Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата удостоверения. Расписка в получении документов о выдаче дубликата удостоверения

Приложение 3

к Порядку присвоения статуса

детей войны и выдачи удостоверения

в Тверской области

В государственное казенное учреждение Тверской области

"Центр социальной поддержки населения"

________________ Тверской области

(города / района)

Заявление
о выдаче дубликата удостоверения

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ______________ N _____________________

выдан_______________________________________________________________ ___

(орган и дата выдачи)

____________________________________________________________________ ___

(место жительства (пребывания) или фактического проживания)

Контактный телефон______________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя ________N_____

(наименование, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____

(в случае подачи документов представителем заявителя)

От _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

В соответствии с законом Тверской области от 29.04.2019 N 19-ЗО "О детях войны в Тверской области" прошу выдать мне дубликат удостоверения в связи

____________________________________________________________________ _________

(указывается причина: утрата, порча, негодность удостоверения)

Сообщаю о том, что мне выдавалось удостоверение серии____ N_________

дата__________ государственным казенным учреждением Тверской области "Центр

социальной поддержки населения" ________________________ Тверской области

(города / района)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ ____

2. ______________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________ ____

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю государственному казенному учреждению Тверской области "Центр социальной поддержки населения"

______________________________ Тверской области

(города, района)

бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим лицам моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г. _________________________

(подпись)

Расписка
в получении документов о выдаче дубликата удостоверения

Документы от ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял и проверил _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" __________20__ г. ___________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Удостоверение можно получить "__"__________ 20__ г. с ___ до ___

перерыв: с ____ по ______

по адресу:_______________________________________ в кабинете N___________

тел._______________________