Приложение. Заявление в отдел социальной работы и общественных отношений управления общественных отношений, опеки и попечительства администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием документов для выплаты
компенсации гражданам, пострадавшим
от противоправных действий
финансовых компаний"

Образец заявления

Заявление
в отдел социальной работы и общественных отношений управления общественных отношений, опеки и попечительства администрации муниципального образования городского округа "Воркута"

Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по защите прав вкладчиков и акционеров.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия _________________________________________________________________________ __

Имя _________________________________________________________________________ _________

Отчество _________________________________________________________________________ ____

1.1. Дата рождения ____________________________________________________________________

1.2. Проживаю по адресу: _______________________________________________________________

_____________________________ телефон: ________________________________________________

1.3. Паспорт: серия ____________ N ___________ выдан "____"_______"__ г.; кем выдан: __________

____________________________________________________________________ __________________

Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка:

8617 /______________________ N ________________________________________________________

1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за детей, погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и на территориях других государств (в соответствии со ст. 3 Федерального закона от 12.01.1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах"), а также в результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском регионе на стороне Федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов детства, указать фамилию, имя и отчество наследователя.

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

В соответствии с Положением о компенсационных выплатах гражданам, которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ

Обязательства компаний (организаций):

2. Полное наименование компаний (организации) ___________________________________________

2.1. Сумма вклада __________________ руб.; Сумма выплат ______________________________ руб.

Сумма остатка _____________________________________________________________________ руб.

2.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

3. Полное наименование компаний (организации) ___________________________________________

3.1. Сумма вклада __________________ руб.; Сумма выплат ______________________________ руб.

Сумма остатка _____________________________________________________________________ руб.

3.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены       компенсационные

выплаты (вносятся сведения о     всех произведенных компенсациях)       в

сумме __________ руб. ПП              Ведомость

"________"____________" 20___ г. Подпись заявителя        _______________

Дата принятия заявления     Кем принято Заявление           Подпись

"____"_____" 20_____г      _____________________        _________________

                                   (ФИО)