Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства социально-
демографической и семейной
политики Самарской области
от 22.07.2019 N 320

Приложение N 2
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной власти
в связи с расходами по оплате топлива
и его доставке (в домах, не имеющих
центрального отопления"

                                 Руководителю уполномоченного органа

                             муниципального района/городского округа

                             от ____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                             _______________________________________

                             /в случае если заявитель не является

                             получателем, дополнительно указываются

                          паспортные данные и сведения о документах,

                                     удостоверяющих статус

                                  (полномочия) представителя/

Заявление

Прошу предоставить компенсацию в связи с расходами по оплате топлива

и его доставке (в домах, не имеющих центрального отопления).

Сведения и данные получателя компенсации   (получателей, проживающих

в одном жилом помещении):

фамилия, имя, отчество: ____________________________________________

документ(ы), удостоверяющий (е) личность: ____________________ серия

______________________________________________________________ номер

выдан (дата, выдавший орган) _______________________________________

место жительства получателя (получателей) компенсации:

Самарская область, 443 ____________, муниципальный район ___________

(индекс) городской округ: __________________________________________

населенный пункт: __________________________________________________

адрес жилого помещения (дома, квартиры): ___________________________

телефон контакта: __________________________________________________

* Совместно со мной зарегистрированных нет /_______________________/

* Совместно со мной зарегистрированы человек (а) /_________________/

	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Категория

Выплату компенсации произвести через (подчеркнуть):

отделение федеральной почтовой связи по месту жительства;

организацию (отделение) Сбербанка России на счет

на имя _____________________________________________________________

Я предупрежден (а) о    необходимости сообщать в уполномоченный орган

об изменении условий, обязательных     для получения компенсационных

выплат (о перемене места жительства,                 изменении числа

льготопользователей в семье (о вступлении в новый брак,  поступлении

на учебу, достижении детьми    возраста 18 лет, прекращении учебы по

очной форме обучения и др.).

Мерами социальной поддержки по         оплате топлива и его доставке

не пользовалась (ся):

с ____________________________ по __________________________________

Состав семьи изменился ___________________

Справка о праве на получение компенсационных выплат: серия _________

номер _______________________________________, выдана ______________

                                                       (дата, орган)

____________________________________________________________________

                              (подпись) (дата)