Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства социально
демографической и семейной
политики Самарской области
от 22.07.2019 N 320

Приложение N 9
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсационных выплат
членам семей погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых федеральных органов
исполнительной власти в связи с расходами
по оплате топлива и его доставке (в домах,
не имеющих центрального отопления"

Опросный лист
Заявителя от "___" ___________________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия ________________________________________________________

1.2 Имя ____________________________________________________________

1.3 Отчество _______________________________________________________

1.4 Дата рождения _________________________________________________;

1.5 Степень родства* _______________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1 Область ________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок) __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

2.4 N дома _________________________________________________________

2.5 Корпус _________________________________________________________

2.6 N квартиры _____________________________________________________

3. Сведения о членах семьи заявителя**

3.1 Фамилия ________________________________________________________

3.2 Имя ____________________________________________________________

3.3 Отчество _______________________________________________________

3.4 Дата рождения __________________________________________________

3.5 Степень родства* _______________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область ________________________________________________________

4.2 Город (село, поселок) __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

4.4 N дома ________________________________________________________;

4.5 Корпус _________________________________________________________

4.6 N квартиры _____________________________________________________

5. Опрос заявителя

5.1. Территориальный    орган Министерства внутренних дел Российской

Федерации (необходимое указать).

* - Степень родства указывается по отношению к умершему (погибшему).

** - Сведения о членах семьи заявителя заполняются на каждого отдельно.

Подпись заявителя __________________________________________________

Ф.И.О. должностного лицам, проводившего опрос ______________________

____________________________ Подпись _______________________________