Приложение 4. Анкета претендента

Приложение 4

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Алтайского края
от 29.07.2019 г. N 196

Форма анкеты

Анкета
(заполняется собственноручно)

1.	Фамилия _________________________________________________________
	Имя _____________________________________________________________
	Отчество _________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: интернатура, ординатура, профессиональная переподготовка Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

10. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

12. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

13. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью).

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

15. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания с указанием индекса)

номер мобильного телефона (либо иной вид связи)

16. Паспорт или документ, его заменяющий (серия, номер, когда и кем выдан)

17. Наличие заграничного паспорта ____________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

18. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (если имеется)

19. ИНН (если имеется)

20. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

"__" ________ 20__ г.

Подпись

________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учете оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"__" ________ 20__ г.	____________________________________
	(подпись, фамилия работника кадровой службы)