Приложение 1. Заявление о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Рекомендуемая форма заявления для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей

Заявление
о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей

Лист N ________						Всего листов ________
1. ЗАЯВЛЕНИЕ __________________________ (в Уполномоченный орган)			2.	Заполняется специалистом органа, осуществляющего предоставление муниципальной услуги 2.1. Порядковый N записи ____________________________________ 2.2. Количество документов ___________/листов в них _____________ 2.3. Ф.И.О. специалиста ____________________________________ 2.4. "___" ____________ 20__ г., время ___________
1.1.	Прошу выдать копии архивных документов, подтверждающих право на владение землей
1.2.	Адрес (местоположение) земельного участка
1.3.	Наименование, номер запрашиваемого документа
1.4.	Правообладатель земельного участка
1.5.	Цель использования земельного участка
2.	СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ (ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ЗАЯВИТЕЛЯ)
	Фамилия _________________________________________________________ Имя _________________________________________________________ Отчество (при наличии)____________________________________________ Паспорт ____________________ выдан _______________________ __________________________________ дата выдачи ____________ ИНН ______________________ ОГРНИП _____________________
3.	ДОКУМЕНТЫ, ПРИЛАГАЕМЫЕ К ЗАЯВЛЕНИЮ (в ячейках указывается количество листов в документах, прилагаемых к заявлению)
		Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
		Правоустанавливающие документы на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
4.	АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ ЗАЯВИТЕЛЯ (ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЗАЯВИТЕЛЯ)
		Заявитель		Представитель заявителя
	Телефон: _________________ Факс: __________________ E-mail: _____________________ Почтовый адрес: _________________________________________________________
5.	СПОСОБ ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ РЕЗУЛЬТАТОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ: В МФЦ НАРОЧНО В ДЕПАРТАМЕНТЕ ПОЧТОЙ АДРЕСУ: ПОСРЕДСТВОМ ЕДИНОГО И РЕГИОНАЛЬНОГО ПОРТАЛОВ
6.	ПОДПИСЬ _______________
	Ф.И.О.________________				Подпись_______		"__" ________ 20__ г.

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку персональных данных, которое дается Департаменту муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги о выдаче копий архивных документов, подтверждающих право на владение землей.

"___" ____________ 20____ г.

Заявитель (представитель)_________________________________ _______________

                                                             (фамили я, имя, отчество)        (подпись)

                                                                     (при наличии)                  полностью)

"___" ____________ 20____г. ___________________________________________________

                      (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)