Приложение 1. Заявление о перераспределении земельных участков

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перераспределение земель и (или) земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, и земельных
участков, находящихся в частной собственности"

В ______________________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

Для граждан: от ____________________________________________

(Ф.И.О)

_____________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

______________________________________________,

(почтовый адрес для связи с заявителем)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Для юридического лица:

___________________________________________

(наименование)

______________________________________________

(местонахождение)

_____________________________________________,

государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации юридического лица

в едином государственном реестре юридических лиц

_____________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика

(за исключением случаев, если заявителем

является иностранное юридическое лицо)

телефон: ________________, факс: ____________,

электронная почта: ___________________________________

Для представителя: ____________________________________________

(Ф.И.О)

_____________________________________________

(наименование и реквизиты документа,

подтверждающего полномочия представителя)

телефон: ___________________________________

электронная почта: ___________________________________

Заявление
о перераспределении земельных участков

Прошу осуществить перераспределение следующих земель и (или) земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, и земельных участков, находящихся в частной собственности:

кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить: _____________________________

____________________________________________________________________ ___;

____________________________________________________________________ ____

реквизиты утвержденного проекта межевания территории (если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом):

проект межевания территории утвержден ___________________________________

(указать наименование правового акта)

____________________________________________________________________ ____

(указать наименование органа, утвердившего проект межевания территории)

от "_____" _____________ 20_____ год N ______.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________

2) _____________________________________________________________

3) _____________________________________________________________

4) _____________________________________________________________

5) _____________________________________________________________

Соглашение о перераспределении земельных участков прошу предоставить:

в виде бумажного документа нарочно в Департаменте;

в виде бумажного документа на почтовый адрес:

________________________________

иные документы (уведомления), являющиеся результатом рассмотрения данного заявления Департамент прошу предоставить:

в виде бумажного документа нарочно в Департаменте;

в виде бумажного документа на почтовый адрес:

________________________________

в виде электронного документа, который направляется заявителю

посредством электронной почты.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________ _______________

                                                        (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - согласие), которое дается администрации города Югорска на осуществление действий, необходимых для обработки персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги "Перераспределение земель и (или) земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности" (далее - муниципальная услуга), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных, в том числе, в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом местного самоуправления, в целях предоставления муниципальной услуги. Согласие дается в отношении персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в представленных с ним документах, а также в отношении персональных данных, включаемых в документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги. Согласие действует до момента отзыва такого согласия. Отзыв согласия осуществляется путем направления письменного обращения об отзыве согласия в администрацию города Югорска лично либо посредством почтового отправления и действует со дня получения указанным органом такого обращения.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель)__________________________________ _______________

                                                         (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись)

"___" ____________ 201__ г. ________________________________________________

                                         (подпись специалиста, принявшего заявление и документы)