Приложение 1. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности или государственная

собственность на который не разграничена"

Рекомендуемая форма заявления об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

В ___________________________________

(уполномоченный орган местного самоуправления)

от ___________________________________

(фамилия, имя и (при наличии) отчество,

_____________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность

_____________________________________

для физического лица; наименование юридического лица)

Место жительства (место нахождения):

______________________________________

______________________________________

ОГРН _________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ИНН __________________________________

(для юридических лиц, зарегистрированных

на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером_________________, находящегося по адресу: ___________________________________________________________.

(описание местоположения, адресный ориентир)

Цель установления сервитута __________________________________________________.

Срок действия сервитута: с _______________________ по _________________________.

Приложения:

Схема границ сервитута на кадастровом плане территории, на которой определена граница действия сервитута с указанием координат характерных точек его границ.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа ________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности)_____________.

____________ Дата, подпись                      _______________ Должность, подпись, печать

(для физических лиц)                             (для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа, который получу непосредственно при личном обращении

в виде бумажного документа, который должен быть направлен Департаментом

посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте, ссылка

на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

в виде электронного документа, который должен быть направлен Департаментом

посредством электронной почты

Даю свое согласие Департаменту муниципальной собственности и градостроительства администрации города Югорска (его должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов по существу.

____________ Дата, подпись

___________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление и документы)