Приложение N 4. Бланк заявления о зачислении

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация деятельности клубных
формирований и формирований
самодеятельного творчества"

Бланк заявления

                                        Заведующему _____________________

                                       от _______________________________

                                                  проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                           ______________________________

                                              Контактный тел.: __________

                                            Моб. тел. ___________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  зачислить  меня (ФИО)________________________________________

либо моего ребенка (ФИО)___________________________________________

     года  рождения  _________,  в  клубное  формирование  (наименование)

__________________________________________________________________

     с "___" ______________20__ года.

     С    формой    проведения  занятий,  расписанием,  системой  оплаты,

правилами    внутреннего    распорядка    для    посетителей   учреждения

ознакомлен(а).

     "___" ______________20___года

     Подпись__________________/_________________________/

     (ФИО)

     Я, _________________________________________________________,

     не  возражаю  против  обработки  моих  персональных  данных, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  передачу  моих  персональных данных, а также

иных  сведений  в  соответствии  с требованиями Федерального закона от 27

июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  обрабатываемых   в

информационных  системах  персональных данных или без использования таких

систем на срок не дольше, чем этого требуют цели обработки.

     Согласие  на  обработку персональных данных может быть отозвано мной

в письменной форме.

     "___" _______________ 201_г. _________ /____________________/

     подпись фамилия, инициалы