Приложение 5. Акт контрольной проверки полноты и качества социальных услуг, оказываемых Исполнителем услуг в рамках технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов" (при условии совместного проживания)

Приложение 5
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                  Акт

               контрольной проверки полноты и качества

          социальных услуг, оказываемых Исполнителем услуг

    в рамках технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

                (при условии совместного проживания)

_________________________________________________________________________

                фамилия, имя, отчество Исполнителя услуг

Мною: ___________________________________________________________________

         должность, фамилия, имя, отчество лица, проводившего проверку

проведена  проверка  полноты  и  качества  социальных услуг,  оказываемых

_________________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество, год рождения Получателя социальных услуг

     Для   определения  степени  удовлетворенности,  полноты  и  качества

оказываемых  социальных  услуг  Получателю  социальных  услуг были заданы

следующие вопросы:

     1.    Вы   и  Исполнитель  услуг  проживаете  совместно  (по  адресу

проживания Исполнителя услуг либо Получателя социальных услуг)?

     2.  Имеется  ли  у  Вас на руках экземпляр договора о предоставлении

социальных услуг?

да

нет, укажите причину _______________________________________

     3. На каких условиях Вам оказываются гарантированные услуги?

бесплатно

за плату

     4.  Все  ли  социальные  услуги,  необходимые  Вам,  перечисленные в

индивидуальной    программе    предоставления    социальных   услуг,  Вам

             /-\    /-\

оказываются? \-/ да \-/ нет

     5.    Укажите  периодичность  предоставления  Вам  социальных  услуг

Исполнителем услуг?

ежедневно

______ раз неделю

     6. Нуждаетесь   ли   Вы   в  дополнительных  услугах (не оказываемых

Исполнителем услуг)?

нет

да, укажите в каких? ___________________________

     7.  Удовлетворены  ли Вы качеством социального обслуживания на дому,

условиями проживания (у Исполнителя услуг)?

да

нет, укажите причину __________________________

     8. Ваша оценка деятельности Исполнителя услуг:

удовлетворительно

не удовлетворительно

     9. Ваши предложения по улучшению социального обслуживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С моих слов записано верно __________________ ___________________________

                               подпись            расшифровка подписи

                            получателя услуг

"___" _________ 20__ г.

В ходе беседы с Получателем социальных услуг также было установлено
Выводы по результатам проверки
"___" _______ 20__ г.	______________________________ _____________________ подпись лица, проводившего проверку расшифровка подписи
"___" ________ 20__ г.	______________________________ _____________________ подпись исполнителя услуг расшифровка подписи
Информация об учете рекомендаций по повышению качества предоставления социальных услуг и полноте устранения замечаний по результатам проверки
"___" ________ 20__ г.	______________________________ ____________________ подпись лица, проводившего проверку расшифровка подписи