Приложение 2. Заявление о предоставлении социальных услуг на дому

Приложение 2
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                 ________________________________________

                                 наименование поставщика социальных услуг

                                Заявление

От гражданина ___________________________________________________________

                  Ф.И.О. лица, желающего оказывать социальные услуги

                           по технологии "Приемная семья"

Адрес места жительства: _________________________________________________

                       почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                     фактического проживания

     Прошу  заключить  со  мной договор о предоставлении социальных услуг

на  дому  по  технологии  социального  обслуживания  "Приемная  семья для

пожилых  и  инвалидов" в качестве Исполнителя услуг Получателю социальных

услуг ___________________________________________________________________

            Ф.И.О. лица, нуждающегося в получении социальных услуг

_________________________________________________________________________

   (заполняется при наличии потенциального получателя социальных услуг)

при условии (нужное отметить V):

\-/   раздельное    проживание    с    Получателем    социальных    услуг

(предусмотрено    только   для  Получателей  социальных  услуг,  частично

утративших  способность  либо  возможность осуществлять самообслуживание,

самостоятельно    передвигаться,    обеспечивать    основные    жизненные

потребности    в    силу    заболевания,  травмы,  возраста  или  наличия

инвалидности);

/-\

\-/   совместное  проживание  по  месту  жительства Получателя социальных

услуг;

/-\

\-/   совместное  проживание  по  месту  жительства  Исполнителя услуг по

адресу: _________________________________________________________________

     Настоящим  даю бессрочное согласие Департаменту социального развития

Тюменской    области,   его  структурным  подразделениям  и  организациям

социального    обслуживания  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

персональных данных":

     -  на  обработку  персональных  данных (фамилия, имя, отчество; дата

рождения;    семейное,  социальное,  имущественное  положение;  состояние

здоровья;    образование;    профессия,    доходы;    другая  информация,

содержащаяся  в  личном  деле)  в  соответствии  с Федеральным законом "О

персональных данных";

     -    на   получение  сведений  о  состоянии  здоровья  организациями

социального обслуживания в целях оказания социальных услуг.

     Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

     С  условиями  организации  Приемной  семьи  для  пожилых и инвалидов

ознакомлен (а).

_________________ _____________________________________ _________________

       дата            фамилия, инициалы заявителя      подпись заявителя

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "_____" ________________ 20____ г.

Специалист ___________________ __________________________________________

                подпись                         Ф.И.О.

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

принято "_____" ___________ 20____ г. и зарегистрировано под N __________

_________________ _______________________________________________________

     подпись            Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление

Телефон для справок _______________