Приложение 4. Акт обследования условий жизни Исполнителя услуг по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

Приложение 4
к Положению
о технологии социального
обслуживания "Приемная семья
для пожилых и инвалидов"

                                  Акт

              обследования условий жизни Исполнителя услуг

         по технологии "Приемная семья для пожилых и инвалидов"

1. Автобиографические данные

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

Адрес фактического проживания, телефон __________________________________

Статус (нужное подчеркнуть): работающий, безработный, пенсионер _________

Инвалидность  (N справки  МСЭ,  группа, дата  установления, на какой срок

установлена; дата и срок действия ИПР (ИПРА) ____________________________

_________________________________________________________________________

Привлечение  к  уголовной  ответственности  и  наличие судимости (указать

соответствующую статью УК РФ) ___________________________________________

2. Условия проживания (нужное отметить)

частный дом / благоустроенная квартира / пансионат / общежитие	Благоустройство жилого помещения:
этаж	холодная вода / горячая вода
количество комнат	центральное отопление / печное отопление / газовое
жилая площадь (кв. м.)	потребность в топливе
лифт	канализация
мусоропровод	ванна / душ / баня
Доступ к жилью, в подъезд: металлическая дверь / деревянная дверь с ключом / кодовый замок / домофон наличие собаки во дворе / квартире наличие перил у лестниц, крыльца наличие пандуса (указывается при наличии ступеней при входе в подъезд, к лифту) наличие скамейки возле дома	газовая плита / электрическая плита
	Проблемы гражданина, наличие вредных привычек:
Санитарно-гигиеническое состояние жилья: хорошее/ удовлетворительное/ плохое/ антисанитарное Техническое состояния жилого помещения: признано / не признано аварийным, ветхим, не пригодным для проживания Описать характеристику санитарно-гигиенического и технического состояния жилого помещения, визуально свидетельствующего о представлении угрозы для жизни и здоровья проживающего в нем получателя социальных услуг: _________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

Правовой статус жилого помещения ________________________________________

                                    на праве собственности, по договору

                                       найма, социального найма, др.

_________________________________________________________________________

фамилия и статус владельца, дата рождения и адрес фактического проживания

3. Сведения о родственниках (опекаемых) Исполнителя услуг

Сведения о родственниках (опекаемых), проживающих совместно:

N п/п	Статус (степень родства, свойство)	Ф.И.О.	Дата рождения	Место работы, учебы	Примечание *

     *    по  информации  Исполнителя  услуг  указывается  дополнительная

информация  о  совместно  проживающих  с  ним  родственниках (опекаемых):

асоциальный    образ  жизни,  привлечение  к  уголовной  ответственности,

наличие  судимости,  недееспособность,  инвалидность,  наличие проблем со

здоровьем, наличие вредных привычек и т.п.

Взаимоотношения с родственниками (опекаемыми) ___________________________

_________________________________________________________________________

4. Дополнительная информация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата составления акта "_____" _______________

Должность и подпись лица (лиц), проводившего (их) обследование

_________________ ______________________ ________________________________

    должность            подпись               расшифровка подписи

_________________ ______________________ ________________________________

    должность            подпись               расшифровка подписи

С моих слов записано верно,

мною прочитано               ________________ ___________________________

                                  подпись         расшифровка подписи

Настоящим даю согласие на ознакомление

потенциальных Получателей социальных услуг

с информацией, представленной в акте ______________ _____________________

                                         подпись     расшифровка подписи

С информацией,

представленной в акте,

о потенциальном Исполнителе

услуг ознакомлен (а)        __________ ____________ _____________________

                               дата       подпись    расшифровка подписи