Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала

Приложение N 4
Утверждены приказом Министерства
труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 19.07.2019 г. N 917-ОД

Форма

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                "Управление социальной защиты населения и

               труда при Министерстве труда и социального развития РС (Я)

                     ____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ РЕГИОНАЛЬНОГО МАТЕРИНСКОГО КАПИТАЛА

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус  ______________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                              (индекс, почтовый адрес места жительства)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

                                (индекс, почтовый адрес места проживания)

тел. _________________, моб. тел. _______________________________________

5. Ф.И.О., дата рождения ребенка, в  связи   с   рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры __________________________

6. Сведения о представителе _____________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Прошу направить средства (часть  средств) регионального   материнского

капитала на:

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указать вид расходов)

в размере _______________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                              (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                (наименование организации либо Ф И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ________________________          БИК             ___________________

КПП ______________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет ___________________ К/счет _______________________________________

б) получение образования ребенком (детьми) ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере _________________ руб. ______________ коп.

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                              (наименование организации)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ____________________             БИК         ________________________

КПП _________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _________________________ К/счет _________________________________

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ________________ руб. _____________ коп.

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

По реквизитам ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О. физического лица)

Почтовый

адрес ___________________________________________________________________

ИНН ______________________             БИК       ________________________

КПП _____________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет _______________________ К/счет ___________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

- родительских прав в отношении ребенка, в связи  с  рождением   которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

                                (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

- умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности  в

отношении                      своего                     ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

          (указать не совершала (не совершал), совершала (совершал)

- решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением  которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

                                    (указать не принималось (принималось)

- решение об отобрании ребенка, в связи  с  рождением  которого  возникло

право на региональный материнский капитал _______________________________

                                   (указать не принималось (принималось))

Даю согласие Министерству труда и социального развития Республики Саха (Якутия) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных в соответствии с постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 03 апреля 2019 года N 71 "О Порядке предоставления дополнительных мер поддержки, направленных на повышение рождаемости в Республике Саха (Якутия)".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

С правилами направления средств   регионального   материнского   капитала

ознакомлена (ознакомлен) ______________________________

                                (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) _________________________

                   (подпись заявителя)

_______________________                          ________________________

       (дата)                                       (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

                                         ________________________________

                                                (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером

________________________________________

   (регистрационный номер заявления)

Принял _____________________              _______________________________

              (дата)                            (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление     о  распоряжении   средствами (частью средств) регионального

материнского капитала зарегистрированы под номером ______________________

                                        (регистрационный номер заявления)

Принял __________________           ___________________________________

             (дата)                         (подпись специалиста)