Приложение 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 4
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 26.07.2019 N 28
"Об утверждении форм документов,
используемых Департаментом здравоохранения,
труда и социальной защиты населения Ненецкого
автономного округа при предоставлении
государственной услуги по лицензированию
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

                          В Департамент здравоохранения, труда и социальной

                              защиты населения Ненецкого автономного округа

                          от ______________________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

Регистрационный номер: ЛО-03 - _________________ от _______________ 20__ г.

                                    (заполняется лицензирующим органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

 деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

         прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

     (адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства

                      индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица,

       о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности

по  обороту наркотических  средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений, выданной ________________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

___________________________________________________________________________

  (руководитель юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

            или уполномоченного представителя юридического лица

                     (индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г.            _____________     ____________________

                                       (подпись)             (Ф.И.О.)

                                        М.П.