Приложение 3. Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 26.07.2019 N 28
"Об утверждении форм документов,
используемых Департаментом здравоохранения,
труда и социальной защиты населения Ненецкого
автономного округа при предоставлении
государственной услуги по лицензированию
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ЛО-03 - __________________ от ______________ 20__ г.

                                   (заполняется лицензирующим органом)

                          в Департамент здравоохранения, труда и социальной

                              защиты населения Ненецкого автономного округа

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              о прекращении деятельности по обороту наркотических

         средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

                            наркосодержащих растений

Регистрационный N _______________ лицензии от "__" _______________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _______________________ N ________________________________
9.	Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
10	Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
12.	Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа

<*> Нужное указать

в лице ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

               (ФИО, должность руководителя юридического лица

                     или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" _________ 20__ г.                              _______________________

                                                           (подпись)

                                  М.П.