Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
от 26.07.2019 N 28
"Об утверждении форм документов,
используемых Департаментом здравоохранения,
труда и социальной защиты населения Ненецкого
автономного округа при предоставлении
государственной услуги по лицензированию
деятельности по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений"

Регистрационный номер: ЛО-03 - _________________ от _______________ 20__ г.

                                   (заполняется лицензирующим органом)

                          В Департамент здравоохранения, труда и социальной

                              защиты населения Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный N ______________ лицензии от "__" ________________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

     I. В связи с:

     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ___<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     ___<*> изменением  наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в

случае  если  имеется) отчества индивидуального предпринимателя, изменением

реквизитов     документа,    удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя

     ___<*> изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением

места жительства индивидуального предпринимателя

     ___<*>  изменением   адреса  места  осуществления  юридическим  лицом/

индивидуальным   предпринимателем   лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес с указанием почтового индекса:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес ___________________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _____________ N _______________________ Адрес ___________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N ________________________________________________ Адрес _____________________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес ___________________	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________ Бланк: серия _____________ N ______________________ Адрес ___________________
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ ___________________________________________________
12.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	___________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ___________________________________________________
13.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата _________________________ Номер _______________________ Сумма _______________________ Назначение платежа: __________________________________________ __________________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать вид деятельности)
15.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
16.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа

II. В связи с:

     <*> изменением    адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

     <*> изменением    перечня   выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих   лицензируемый  вид  деятельности,  ранее  не  указанных  в

лицензии

     <*> прекращением   деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

     <*> прекращением  деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

     <*> истечением    срока    действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес с указанием почтового индекса:
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Адрес __________________________________ ________________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _________________________________ N _____________________________________
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _________________________________ Адрес налоговой инспекции _________________________________ _________________________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Дата ___________________________________ Номер _______________________________________ Сумма _______________________________________ Назначение платежа: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (государственная пошлина за переоформление лицензии (указать вид деятельности)
12.	Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения лицензии	<*> на бумажном носителе лично <*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> в форме электронного документа
14.	<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
14.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	__________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
14.2	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Реквизиты лицензии:
14.3	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)	Реквизиты документов:
14.4	Сведения о документах, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования	Реквизиты документов:
14.5	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. _____________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
14.6	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений	Реквизиты сертификата:
15.	<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
15.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)	_____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085) _____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
15.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках)	Реквизиты документов:
15.3	Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)	Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны. _____________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование органа, выдавшего заключение)
16.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
16.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
16.2	Дата фактического прекращения деятельности по адресу(ам) осуществления деятельности, указанным в лицензии
17.	<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
17.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Выполняемые работы, (услуги), которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	_____________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) _____________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085)
17.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
18	<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
18.1	Выполняемые работы, (услуги), составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	Сведения о лицензиате:	Новые сведения о лицензиате: _____________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2012 N 1085) _____________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Нужное указать

в лице

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

            (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ___________ 20__ г.                                 __________________

                                                             (подпись)

                                     М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

         Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

                        (наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

представил   в  Департамент  здравоохранения,  труда  и  социальной  защиты

населения   Ненецкого   автономного   округа  нижеследующие  документы  для

переоформления   лицензии   на   осуществление   деятельности   по  обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением  наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае,

если  имеется)   отчества   индивидуального   предпринимателя,   реквизитов

документа, удостоверяющего его личность

<*> изменением  адреса  места нахождения юридического лица/изменением места

жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением  адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным

предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном

месте осуществления деятельности

<*> прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), на виды деятельности,

наименования   которых  изменены, не  содержащей  (не  содержащих)  перечня

выполняемых   работ, оказываемых  услуг, составляющих   лицензируемый   вид

деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Доверенность <*>

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
3.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (копия лицензии) (для медицинских организаций) <*>
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <**>
6.	Копия органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
7.	Копия сертификата специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений*
8.	Доверенность <*>

III. В связи с:

<*> изменением  перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2.	Оригинал действующей лицензии <*>
	Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <*>
3.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
4.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5.	Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6.	Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
7.	Доверенность

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

<**> Документы, которые   лицензиат   вправе   представить  по  собственной

инициативе

Документы сдал	Документы принял
соискатель лицензии/уполномоченный представитель соискателя лицензии:	должностное лицо Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа
_________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)	_____________________________________ (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ________________________________
	Входящий N _________________________
М.П.	Количество листов ____________________ М.П.