Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного надзора, органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению министерством
строительства, жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства Оренбургской области
регионального государственного надзора за
обеспечением сохранности автомобильных
дорог регионального и межмуниципального
значения Оренбургской области

В ____________________________________

(наименование органа прокуратуры)

от ____________________________________

(наименование органа государственного
контроля (надзора), муниципального
контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании органом государственного надзора, органом муниципального контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного надзора и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

___ _____________________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки:

___ _____________________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного надзора и муниципального контроля")

Приложения:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного надзора, органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

(наименование должностного лица)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))
М.П.
Дата и время составления документа: