Приложение N 1. Акт проверки органом государственного надзора, органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 1
к административному регламенту
по осуществлению министерством
строительства, жилищно-коммунального и
дорожного хозяйства Оренбургской области
регионального государственного надзора за
обеспечением сохранности автомобильных
дорог регионального и межмуниципального
значения Оренбургской области

______________________________________________________________

(наименование органа государственного надзора или органа муниципального контроля)

_________________________ (место составления акта)

___ ____________ 20___ г. (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного надзора, органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ________________

По адресу/адресам:

_____________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________________

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка

В отношении:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

___ ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность

___ ____________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность ______________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

_____________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов деятельности, требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного надзора, органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

нарушений не выявлено

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Запись в Журнал чета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного надзора, органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________ (подпись проверяющего)

____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

___ _____________ 20___ г.

________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)