Приложение N 3. Анкета лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) (рекомендуемый образец)

1. Фамилия ________________________ Имя (имена) _________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду   с   фамилией,

именем, данными при рождении,  отличающиеся  от  указанных   в   пункте 1

анкеты, и период их использования _______________________________________

3. Пол _____ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________________

5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) ________________

_________________________________________________________________________

6. Национальность   и   этническая   группа   (указываются   с   согласия

заявителя) ______________________________________________________________

7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ___________________

8. Гражданство (по рождению) ____________________________________________

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

9. Государство настоящего гражданства ___________________________________

10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства ________

_________________________________________________________________________

11. В каком государстве существует  реальная  угроза  преследования,   по

каким причинам __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Образование _________________________________________________________

12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ___________________

_________________________________________________________________________

12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ___________________

_________________________________________________________________________

12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем   выдан,

где находится в настоящее время _________________________________________

_________________________________________________________________________

12.4. Специальность по образованию, профессия ___________________________

13. Родной язык _________________________________________________________

14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно,  читает   и

переводит со словарем, может объясниться) _______________________________

15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или   иную

службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):

16. Указать, какие функции выполнял (а)  по   последнему   месту   работы

(службы) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16.1. Работает ли в настоящее время _____________________________________

                                      (если да, то указать, где, кем,

                                              с какого времени)

_________________________________________________________________________

16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию ________

_________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

17. Является ли военная или иная государственная  служба  в   государстве

гражданской   принадлежности   (прежнего   обычного      местожительства)

обязательной ____________________________________________________________

        (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы)

17.1. Состоял   ли  заявитель  на  военной  службе,  если  да,  то   где,

добровольно или по призыву ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.2. Завершил ли установленный срок службы _____________________________

                                                     (да, нет)

17.3. Период службы (день, месяц, год): с _____________ по ______________

17.4. Род войск ______________________, последнее звание ________________

17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину ______________________

_________________________________________________________________________

18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие

правоохранительные органы в каких-либо государствах _____________________

_________________________________________________________________________

             (если да, то указать, где, кто, когда и за что)

19. Был ли заявитель  когда-либо  вовлечен  в  инциденты  с   применением

насилия _________________________________________________________________

      (если да, то описать характер инцидентов и участие в них заявителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию ________

_________________________________________________________________________

    (если да, то указать, когда и на территории какого государства)

20.1. Состоялось ли решение суда ________________________________________

                                (если да, то указать характер обвинения и

_________________________________________________________________________

     вынесенный  приговор, где отбывал наказание, основание и дату

                             освобождения)

20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением

_________________________________________________________________________

       (если да, то перечислить их и по возможности, представить)

21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме

_________________________________________________________________________

   (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)

21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее   время)   каким-либо

психическим заболеванием ________________________________________________

                            (если да, то указать, каким заболеванием)

21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование  для   выявления   ВИЧ-

инфекции ________________________________________________________________

             (если да, то указать его результат и приложить документ,

                        подтверждающий его прохождение)

22. Семейное положение __________________________________________________

                      (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а))

22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию,  имя  (имена),   отчество

(при наличии) супруга, дату и место рождения, гражданство _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства  о

заключении брака (иного документа) ______________________________________

_________________________________________________________________________

22.3. Если разведен(а), номер,  дата  и  место  выдачи    свидетельства о

расторжении брака (иного документа) _____________________________________

22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в  настоящее   время

_________________________________________________________________________

22.5. Род занятия супруга(и) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию (если

члены семьи изменяли фамилию, имя, отчество, то  необходимо  указать   их

прежние фамилию, имя, отчество):

24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в  государстве   его

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее  время   вне   государства

его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):

26. Имеет ли заявитель какие-либо    контакты   с   членами   семьи,   не

находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________

_________________________________________________________________________

(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)

_________________________________________________________________________

27. Перечислить государства и адреса,  где   заявитель   проживал   более

3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства:

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

28. Если за последние 10 лет  до  настоящего  обращения  с   ходатайством

заявитель выезжал  за  пределы  государства  гражданской   принадлежности

(прежнего обычного местожительства), то указать: ________________________

_________________________________________________________________________

          (период выезда, государство проживания, род занятий)

29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет   заявитель

(паспорт,  иные  документы,  удостоверяющие   личность,       документ об

образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):

30. Какие документы   были   использованы   заявителем   для   выезда  из

государства      гражданской      принадлежности    (прежнего    обычного

местожительства) в Российскую Федерацию:

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

31. Просил ли заявитель власти  государства  гражданской   принадлежности

(прежнего обычного местожительства)  выдать   заграничный   паспорт   или

проездной документ для выезда за его пределы ____________________________

                                                (если нет, то почему)

Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:

32. Была ли нужна заявителю  выездная  виза  (разрешение  на    выезд) из

государства    гражданской    принадлежности      (прежнего      обычного

местожительства) ________________________________________________________

                      (если да, то обращался ли заявитель за визой)

Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:

33. Обращался ли заявитель в дипломатические  и  консульские   учреждения

Российской Федерации за получением российской въездной визы _____________

_________________________________________________________________________

                 (если не обращался, то указать причину)

_________________________________________________________________________

Если получил российскую въездную визу, то указать:

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

34. После прибытия в  Российскую  Федерацию  обращался  ли    заявитель в

дипломатическое представительство или консульское учреждение  государства

гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или  иного

государства  для  получения  (продления  срока   действия)     каких-либо

документов (да, нет) ____________________________________________________

35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую   Федерацию,

начиная  с  выезда  с  места  жительства  в   государстве     гражданской

принадлежности  (прежнего  обычного  местожительства)  до      прибытия в

Российскую  Федерацию  (включая  маршрут  следования  через   государства

транзита):

36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт  пропуска   через

Государственную границу Российской Федерации) ___________________________

_________________________________________________________________________

   (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт)

37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы

Российской Федерации:

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

38. Где,  когда  и  в  какой  орган  государственной  власти   Российской

Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем

(о  предоставлении  политического  убежища)  в  Российской     Федерации,

результат обращения _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

39. Посещал  ли  заявитель  ранее,  до  подачи  ходатайства,   Российскую

Федерацию (да, нет) _____________________________________________________

Если посещал, то указать:

40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем   (о

предоставлении убежища): в международные организации, в   дипломатические

представительства или консульские учреждения  Российской  Федерации   или

других государств (да, нет). Если да, то указать: _______________________

_________________________________________________________________________

41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением  Верховного   Комиссара

ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) ________________________________________

_________________________________________________________________________

       (если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН)

Имеет ли    заявитель    документ,    подтверждающий    это     признание

_________________________________________________________________________

   (если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где документ

_________________________________________________________________________

                      находится в настоящее время)

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

42. Указать причины, по которым  заявитель  (члены  его  семьи,   включая

несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской  принадлежности

(обычного местожительства): _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

43.  Существуют  ли  какие-либо  отдельные  причины,  по     которым дети

заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули   государство

своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства)  или

не могут туда вернуться? ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

44.  Указать  политические,  религиозные,  военные   или     общественные

организации, в  которых  заявитель  состоял  в  государстве   гражданской

принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях,  начиная

с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и

места деятельности) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы,

структура,   число   членов,   фамилии   лидеров   и     непосредственных

руководителей, история организации, районы действия) ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

47.  Желает  ли   заявитель   вернуться   в   государство     гражданской

принадлежности (прежнего обычного местожительства) ______________________

_________________________________________________________________________

                    (если нет, то указать причины)

48. Указать причины, по которым  заявитель  (члены  его  семьи,   включая

несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство

гражданской принадлежности (обычного местожительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

49. Получит ли  заявитель  разрешение  властей  государства   гражданской

принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ________________

_________________________________________________________________________

                     (если нет, то указать причины)

50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя  в  случае   его

возвращения _____________________________________________________________

                          (если да, то указать причины)

51. В какое государство заявитель мог  бы  выехать  в  случае    отказа в

предоставлении статуса беженца  на  территории  Российской    Федерации и

почему (есть родственники  в  другом  государстве,  имеется   возможность

оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН  содействует   переезду,

иные возможности) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

52.  Нуждается  ли  заявитель  в  услугах  переводчика  при    проведении

дополнительных собеседований ____________________________________________

                                 (если да, то указать, с какого языка

                                           требуется перевод)

53. Адрес места  пребывания  заявителя  в  Российской  Федерации,   номер

телефона ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________