Приложение N 4. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации) (рекомендуемый образец)

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя (имена) __________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) ____________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6.  Государство  прежнего  обычного  местожительства   (для     лиц   без

гражданства) ____________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства ______________________________________________

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______

_________________________________________________________________________

2. Адрес  места  пребывания  заявителя  в  Российской  Федерации,   номер

телефона ________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан            ______________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                 ______________________________

                                                 (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

                        ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заявляю, что могу читать на  русском  языке.  С моих  слов все изложенное

записано верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя __________________           Дата _____________________

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского

на ____________________________ язык. С моих слов все изложенное записано

верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя __________________           Дата _____________________

                        ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заверяю, что перевел заявителю содержание опросного  листа   с   русского

на __________________ язык и с _________________ на русский язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника,  проводившего   опрос,

что его ответы на заданные  вопросы  записаны  верно  и  он    согласен с

вышеизложенным.

Подпись переводчика_________________           Дата _____________________