Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Форма заявления о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
Принято: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (дата, наименование территориального органа МВД России, должность, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за прием заявления) |
В ________________________________ __________________________________ __________________________________ (наименование территориального органа МВД России на региональном уровне) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации
Я, ______________________________________________________________________
(фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))
прошу предоставить временное убежище на территории Российской Федерации.
Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства -
страна прежнего обычного местожительства) _______________________________
Дата и место рождения ___________________________________________________
Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой,
не достигших возраста восемнадцати лет):
N п/п |
Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) |
Дата и место рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие
возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями,
определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-I
"О беженцах".
"___"_______________ г. Подпись ______________________
Перевод с русского языка сделан ______________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ______________________________
(подпись заявителя)