Приложение. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение
к положению о Комиссии Министерства
здравоохранения Алтайского края по отбору
пациентов для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

1. Ф.И.О. (при наличии) __________________________________________________________________

2. Дата рождения _______________________________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _____________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования и название страховой медицинской организации (при наличии)

5. Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования (при наличии)

6. Код диагноза основного заболевания по МКБ-10

7. N группы высокотехнологичной медицинской помощи

(постановление Правительства РФ на текущий год)

8. Наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи

(постановление Правительства РФ на текущий год)

9. Наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

10. Ф.И.О. (при наличии), должность лечащего врача

(подпись, печать)

11. Контактный телефон (при наличии)

12. Адрес электронной почты (при наличии)

13. Ф.И.О. (при наличии) руководителя медицинской организации (уполномоченного лица)

(подпись)

14. Печать