Приложение

Приложение
к постановлению администрации Советского района
от 15.07.2019 N 1602/НПА

Порядок
работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

1. Порядок работы территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района (далее Порядок) регламентирует организацию деятельности территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района (далее территориальная ПМПК, комиссия), действующей в целях выявления детей и подростков с отклонениями в развитии, проведение комплексного диагностического обследования несовершеннолетних и разработки рекомендаций, направленных на определение специальных условий для получения ими образования и сопутствующего медицинского обслуживания.

2. Территориальная ПМПК в своей деятельности руководствуется международными актами в области защиты прав и законных интересов ребенка, нормативными правовыми актами Российской Федерации в сфере образования и здравоохранения, нормативными правовыми документами Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, настоящим Порядком.

Основополагающим законодательным актом, регулирующим процесс образования детей с ограниченными возможностями здоровья (далее ОВЗ), является Федеральный закон от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации". Также территориальная ПМПК осуществляет свою деятельность в соответствии с:

приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082 "Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии";

письмом Министерства образования и науки Российской Федерации от 23.05.2016 N ВК-1074/07 "О совершенствовании деятельности психолого-медико-педагогических комиссий";

иными нормативными правовыми актами, регулирующими деятельность комиссии.

3. Организацию работы территориальной ПМПК обеспечивает Управление образования администрации Советского района (далее Управление образования).

4. Деятельность территориальной ПМПК организует руководитель территориальной ПМПК, в его отсутствие - заместитель руководителя.

5. В состав комиссии входят: педагог - психолог, учитель - дефектолог, учитель - логопед, социальный педагог, врач - педиатр, врач - невролог, врач - офтальмолог, врач - отоларинголог, врач - ортопед, врач - психиатр. При необходимости в составе комиссии работают и другие специалисты.

6. Режим работы и состав территориальной ПМПК ежегодно утверждается постановлением администрации Советского района на текущий учебный год.

7. Территориальная ПМПК при осуществлении своих функций взаимодействует: с территориальными органами федеральных органов исполнительной власти, органами государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, правоохранительными органами, органами местного самоуправления, образовательными и медицинскими организациями, физическими и юридическими лицами независимо от организационно-правовой формы.

8. Взаимодействие территориальной ПМПК и Бюро медико-социальной экспертизы N 16 филиала Федерального казённого учреждения "Главное бюро медико-социальной экспертизы по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее Бюро МСЭ) осуществляется в соответствии с заключенным соглашением о взаимодействии.

9. Информирование родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся об основных направлениях деятельности, месте нахождения, графике работы территориальной ПМПК, необходимом составе документов для проведения обследования, сроках проведения обследования, порядке проведения обследования осуществляет Управление образования путем размещения информации на сайте Управления образования http://sovobrazovanie.ru/, сайтах и информационных стендах образовательных организаций.

10. Информация о проведении обследования детей в комиссии, результаты обследования, а также иная информация, связанная с обследованием детей в территориальной ПМПК, является конфиденциальной. Предоставление указанной информации без письменного согласия родителей (законных представителей) детей третьим лицам не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

11. Основные направления деятельности комиссии:

а) проведение обследования детей в возрасте от 0 до 18 лет в целях своевременного выявления особенностей в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей;

б) подготовка по результатам обследования рекомендаций по оказанию детям психолого-медико-педагогической помощи и организации их обучения и воспитания, подтверждение, уточнение или изменение ранее данных комиссией рекомендаций;

в) оказание консультативной помощи родителям (законным представителям) детей, работникам образовательных организаций, организаций, осуществляющих социальное обслуживание, медицинских организаций, других организаций по вопросам воспитания, обучения и коррекции нарушений развития детей с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением;

г) оказание федеральным учреждениям медико-социальной экспертизы содействия в разработке индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида;

д) осуществление учета данных о детях с ограниченными возможностями здоровья и (или) девиантным (общественно опасным) поведением, проживающих на территории деятельности комиссии;

е) участие в организации информационно-просветительской работы с населением в области предупреждения и коррекции недостатков в физическом и (или) психическом развитии и (или) отклонений в поведении детей.

12. Комиссия имеет право:

запрашивать у органов исполнительной власти, правоохранительных органов, организаций и граждан сведения, необходимые для осуществления своей деятельности;

осуществлять мониторинг учета рекомендаций комиссии по созданию необходимых условий для обучения и воспитания детей в образовательных организациях, а также в семье (с согласия родителей (законных представителей) детей);

вносить в администрацию Советского района предложения по вопросам совершенствования деятельности комиссии.

13. Территориальной ПМПК ведется следующая документация:

а) журнал записи детей на обследование (приложение 1 к настоящему Порядку);

б) журнал учета детей, прошедших обследование (приложение 2 к настоящему Порядку);

в) протокол территориальной психолого-медико-педагогической комиссии (далее протокол) (приложение 3 к настоящему Порядку);

г) заключение комиссии (приложение 4 к настоящему Порядку);

д) личная карта ребенка, прошедшего обследование (приложение 5 к настоящему Порядку).

14. Комиссия имеет печать и бланк со своим наименованием (приложение 6 к настоящему Порядку).

15. Обследование детей, в том числе обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, детей - инвалидов осуществляется в комиссии по письменному заявлению родителей (законных представителей) или по направлению образовательных организаций; организаций, осуществляющих социальное обслуживание; медицинских организаций.

16. Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка, а также представляют следующие документы:

1) заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии (приложение 7 к настоящему Порядку);

2) копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

3) согласие на обработку персональных данных (приложение 8 к настоящему Порядку); 4) направление образовательной организации; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; другой организации (при наличии) (приложение 9 к настоящему Порядку);

5) заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации (приложение 10 к настоящему Порядку);

6) представление (представления) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся: педагога - психолога, учителя - логопеда, учителя - дефектолога, социального педагога;

7) заключение (заключения) территориальной ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

8) подробная выписка из истории развития ребенка с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (приложение 11 к настоящему Порядку);

9) характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);

10) письменные работы по русскому (родному) языку, математике за текущий учебный год, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки и т.п.). При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.

Запись на проведение обследования ребенка в комиссии осуществляется при подаче документов.

17. Медицинское обследование детей, достигших возраста 15 лет, проводится с их согласия, если иное не установлено законодательством Российской Федерации (приложение 12 к настоящему Порядку).

18. Прием документов для проведения обследования осуществляется секретарем территориальной ПМПК. Местонахождение секретаря территориальной ПМПК: Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Советский район, г. Советский, ул. 50 лет Пионерии, д. 11 в, кабинет N 4 (Управление образования).

Телефон: 55-408. График работы: понедельник с 09.00 - 18.00 часов, четверг - пятница с 09.00 - 17.00 часов (обед с 13.00 до 14.00 часов), выходные дни - суббота, воскресенье.

19. Секретарь территориальной ПМПК обеспечивает:

а) прием заявлений родителей (законных представителей) и иных документов для проведения обследования в территориальной ПМПК;

б) запись на проведение обследования;

в) информирование родителей (законных представителей) в 5-дневный срок с момента подачи документов о дате, времени, месте и порядке проведения обследования, а также об их правах и правах ребенка, связанных с проведением обследования;

г) согласование времени и места проведения заседания с членами территориальной ПМПК;

д) выдачу копии заключения территориальной ПМПК родителям (законным представителям) ребенка;

е) ведение делопроизводства территориальной ПМПК и хранение документации, предусмотренного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082 "Об утверждении Положения о психолого-медико-педагогической комиссии" и настоящим Порядком;

ж) взаимодействие с органами государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, правоохранительными органами, органами местного самоуправления, образовательными организациями, организациями, осуществляющими социальное обслуживание и медицинскими организациями.

20. Заседания территориальной ПМПК проводятся в помещении муниципального казённого учреждения "Центр материально-технического и методического обеспечения" (Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, Советский район, г. Советский, ул. Ленина, д. 6), либо (при необходимости и наличии соответствующих условий) в помещениях образовательных организаций, организаций, осуществляющих социальное обслуживание медицинских организаций.

21. Обследование детей проводится каждым специалистом комиссии индивидуально или несколькими специалистами одновременно. Состав специалистов комиссии, участвующих в проведении обследования, процедура и продолжительность обследования определяются исходя из задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных особенностей детей. При необходимости комиссия проводит дополнительное обследование ребенка в другой день, направляет ребенка для проведения обследования в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию.

22. В ходе обследования ребенка комиссией ведется протокол, на бланке, установленного образца, заполняется заключение территориальной ПМПК.

23. Протокол и заключение комиссии оформляются в день проведения обследования, подписываются специалистами комиссии, проводившими обследование, председателем комиссии (при его отсутствии - заместителем) и секретарем.

В случае необходимости срок оформления протокола и заключения комиссии продлевается, но не более чем на 5 рабочих дней со дня проведения обследования.

Копия заключения комиссии выдаётся родителям (законным представителям) детей под роспись или по согласованию с ними направляется по почте с уведомлением о вручении.

24. Заключение комиссии носит для родителей (законных представителей) детей рекомендательный характер.

Представленное родителями (законными представителями) детей заключение комиссии является основанием для создания Управлением образования, образовательными организациями, иными органами и организациями в соответствии с их компетенцией рекомендованных в заключении условий для обучения и воспитания детей.

Заключение комиссии действительно для представления в указанные органы, организации в течение календарного года с даты его подписания.

25. Комиссия оказывает детям, самостоятельно обратившимся в комиссию, консультативную помощь по вопросам оказания им психолого-медико-педагогической помощи, в том числе информацию об их правах.

26. Родители (законные представители) детей имеют право:

присутствовать при обследовании детей в комиссии, обсуждении результатов обследования и вынесении комиссией заключения, высказывать свое мнение относительно рекомендаций по организации обучения и воспитания детей;

получать консультации специалистов комиссии по вопросам обследования детей в комиссии и оказания им психолого-медико-педагогической помощи, в том числе информацию о своих правах и правах детей;

выбирать до завершения получения ребенком основного общего образования с учетом мнения ребенка, а также с учетом рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии (при их наличии) формы получения образования и формы обучения, образовательную организацию, язык образования, факультативные и элективные учебные предметы, курсы, дисциплины (модули) из перечня, предлагаемого образовательной организацией;

в случае несогласия с заключением территориальной ПМПК обжаловать его в центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Приложение 1
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Журнал записи детей на обследование в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

N п/п	Дата подачи заявления	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения ребенка	Образовательная организация, класс/группа	Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактная информация родителей (домашний адрес, телефон)	Повод обращения (запрос родителя)	Кем направлен на территориальную ПМПК	Дата, место, время заседания территориальной ПМПК	Отметка о получении уведомления (дата, подпись)

Приложение 2
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Журнал учета детей, прошедших обследование в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

N п/п	Дата проведения комиссии	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Образовательная организация, класс /группа	Контактная информация родителей (домашний адрес, телефон)	Заключение и рекомендации территориальной ПМПК	Особые мнения специалистов	Срок контроля динамики	Примечания

Приложение 3
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Протокол N_________
территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"___ " _____________20 г.

Общие сведения о ребенке

Ф.И.О. обследуемого

Дата рождения_____________________ Возраст____________________________

Домашний адрес_______________________________________________________

Наименование образовательной организации (история обучения)

Наличие инвалидности: да/нет

Ф.И.О. законного представителя

Перечень документов, предоставленных на ПМПК (копии):

	св-во о рождении		паспорт родителя		предыдущее заключение ПМПК
	ИПРА		рисунки, тетради

иное__________________________________

(оригиналы):

	выписка из истории развития		представление из ОО		заявление на проведение обследования
	постановление КДН		направление ОО		согласие на обработку персональных данных
	направление бюро МСЭ		медицинские заключения

Краткие анамнестические сведения (заполняется врачом - педиатром)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные медицинского обследования

Врач - педиатр

Выводы

Врач - невролог

Выводы____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Врач - психиатр

Выводы____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Заключения врачей: отоларинголога, офтальмолога, ортопеда (при необходимости):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные психологического обследования

(степень соответствия/несоответствия уровня психического развития возрастной норме, вариант дизонтогенеза психики, стойкость нарушений познавательной деятельности, индивидуально - психологические проблемы, способные дополнительно нарушать процессы социально-психологической адаптации, специфические и неспецифические дисфункции, наличие и вероятные причины отклонений)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы (потребность в создании специальных условий и возможность ребенка адаптироваться к требованиям АООП, потребность в психолого-коррекционных занятиях)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные обследования учителя - дефектолога

(обученность, обучаемость)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы (рекомендуемая ООПАООП, рекомендуемый вариант АООП)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Данные логопедического обследования

(соответствие речевого развития возрастной норме, наличие речевого нарушения, степень речевого недоразвития, возможности речевой коммуникации)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы (потребность в логопедической коррекции)_______________________

____________________________________________________________________

Данные обследования социального педагога

(условия жизни и воспитания ребенка, степень его

социально-психологической адаптированности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Выводы (вероятность социально-средового генеза имеющихся отклонений в развитии)

Особые мнения специалистов

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Коллегиальное заключение (выводы) ПМПК:

Нуждается/не нуждается в создании специальных условий получения образования

Нуждается/ не нуждается в создании условий сдачи ГИА

Нуждается/ не нуждается в организации индивидуальной профилактической работы

Нуждается/ не нуждается в дополнительном медицинском обследовании

Нуждается/ не нуждается в дополнительном обследовании ПМПК

Рекомендации ПМПК:

1. По созданию условий при прохождении государственной итоговой аттестации

____________________________________________________________________ ___

2. Образовательная программа:___________________________________________

3. Назначен диагностический период сроком на _____________________________

4. Форма обучения: очная, заочная, очно-заочная (нужное подчеркнуть).

5. Режим обучения: полный учебный день, кратковременный режим пребывания (нужное подчеркнуть)____________________________________________________________

6. Специальные учебники и дидактические пособия: в соответствии с рекомендуемой программой_______________________________________________________________ ______

7. Другие специальные условия для получения образования (нужное подчеркнуть, при необходимости добавить): создание условий для развития речевой деятельности и речевого общения детей; помощь тьютора, ассистента (помощника), беспрепятственный доступ (пребывание) в образовательную организацию, учебные помещения, столовую и иные помещения; использование специальной мебели для детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; соблюдение режима эмоциональных нагрузок; использование при обучении технических средств обучения (технические средства для слабовидящих и слепых детей, слабослышащих и глухих детей, использование учебников и учебных пособий на языке Брайля, интерактивная доска, мультимедийные устройства, наглядные пособия), использование альтернативных форм печатных материалов (крупный шрифт) или аудиофайлов; релаксационные занятия в сенсорной комнате; занятия в системе дополнительного образования; использование полифункционального игрового оборудования (мягкие модули, сенсорные дорожки, коврики и т. д.) на занятиях по физической культуре; занятия лечебной физической культурой; занятия адаптивной физической культурой; проведение релаксационных упражнений с элементами логоритмики _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Рекомендации врачей: Консультация (-ии) (обследование, лечение) у врачей: невролога, психиатра, педиатра, аллерголога, эндокринолога, сурдолога, отоларинголога, офтальмолога, ортопеда (нужное подчеркнуть, при необходимости добавить) (п).

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Сроки повторного обследования в территориальной ПМПК:

Подписи специалистов, подтверждающих участие в обследовании и гарантии конфиденциальности информации:

Руководитель комиссии:	Врач - педиатр	Учитель - логопед
Секретарь:	Врач - невролог	Учитель - дефектолог
Социальный педагог	Врач - психиатр ________________________	Педагог - психолог
Врач- отоларинголог_______	Врач-офтальмолог________	Врач-ортопед__________

Приложение 4
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Заключение
Территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района
(далее ТПМПК)

Протокол N _____ от "__" ______ 20 ____г.

Ф.И.О. ребенка/обучающегося _____________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Класс/группа ____________________________________________________________

Наименование образовательной организации ________________________________

____________________________________________________________________ ____

Домашний адрес _________________________________________________________

Обследование на ТПМПК проводится первично/повторно_______________________

Обучающийся (несовершеннолетний/совершеннолетний) является /не является лицом с ограниченными возможностями здоровья__________________________________________

Предоставление специальных условий для получения образования обучающегося с ОВЗ в образовательной организации:

нуждается/не нуждается в создании специальных условий (коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе социальных педагогических подходов) на период

____________________________________________________________________ ______

1. Образовательная программа: ______________________________________________

2. Вариант программы (при наличии): _________________________________________

3. Уровень образования/этап обучения: ________________________________________

4. Форма обучения: _________________________________________________________

5. Режим обучения: _________________________________________________________

6. Срок реализации программы: _______________________________________________

7. Обеспечение архитектурной доступности: ____________________________________

8. Предоставление услуг ассистента (помощника): нуждается (на какой период, при каких условиях)/не нуждается__________________________________________________________

9. Предоставление услуг тьютора: нуждается (на какой период)/не нуждается.

10. Специальные методы обучения: ________________________________________

11. Специальные учебники: _______________________________________________

12. Специальные учебные пособия и дидактические материалы:

____________________________________________________________________ ____

13. Специальные технические средства обучения: нуждается/не нуждается.

14. Требования к организации образовательного пространства:

____________________________________________________________________ ____

15. Направления коррекционно-развивающей работы, психолого-педагогической помощи:

Педагог-психолог: _________________________________________________________

Учитель-логопед: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Учитель-дефектолог: ______________________________________________________

Социальный педагог: ______________________________________________________

16. Другие специальные условия: ___________________________________________

Нуждается/не нуждается в предоставлении психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи обучающемуся, испытывающему трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации (в том числе указать период)__________________________________________________________________ _____

Направления работы: ____________________________________________________

Педагог-психолог:___________________________________________________ _____

Учитель-логопед: ________________________________________________________

Социальный педагог: _____________________________________________________

Условия организации индивидуальной профилактической работы: ______________

____________________________________________________________________ ____

17. Срок повторного обследования с целью динамики обучающегося и возможностей корректировки рекомендаций:

____________________________________________________________________ ____

18. Основание для выбора формы ГИА и создания специальных условий (имеются/ не имеются)_________________________________________________________________ ____

19. Специальные условия при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования/среднего общего образования (перечислить в зависимости от психофизических возможностей здоровья):

__________________________________________________________________

Руководитель ТПМПК: ___________________________________________________

Заместитель руководителя ТПМПК: ________________________________________

Члены ТПМПК:

секретарь ____________________                          врач-невролог_____________

социальный педагог ______________                      врач-педиатр______________

учитель-логопед _________________                      врач-психиатр_____________

учитель-дефектолог ______________                      педагог-психолог___________

врач-офтальмолог___________                             врач-отоларинголог____________

врач-ортопед_______________

М.П.

Дата выдачи копии заключения ТПМПК: ____________________

Претензий к процедуре обследования не имею. С рекомендациями ознакомлен(а).

Копия заключения получена.

_____________________________                         ______________________________

                 (подпись)                                                        (расшифровка подписи)

Приложение 5
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Карта ребенка, прошедшего обследование
в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Ф.И.О. ребенка:

Дата рождения:

Образовательная организация, группа/класс

______________________________________________

Домашний адрес:

______________________________________________

N протокола, дата обследования:

_______________________

_______________________

_______________________

_______________________

Начата:

Окончена:

Приложение 6
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Образец бланка и печати территориальной ПМПК Советского района

АДМИНИСТРАЦИЯ СОВЕТСКОГО РАЙОНА

УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОМИССИЯ

СОВЕТСКОГО РАЙОНА

ул. 50 лет Пионерии, 11 в, г. Советский, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра (Тюменская область), 628240, телефоны: (34675) 55-403- председатель,

3-74-10 - заместитель председателя, 55-408 - секретарь, e-mail: uo-sov@admsov.com.

"Печать"

Приложение 7
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Руководителю территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Советского района

____________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. председателя территориальной ПМПК) _____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя), адрес, телефон)

Заявление

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребёнка

____________________________________________________________________ __________

                                      (Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения)

с целью____________________________________________________________________ _

Проживает по адресу __________________________________________________________

Посещает образовательную организацию, класс (группа) ___________________________

N	Прилагаемые документы	Наличие
1.	Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии
2.	Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
3.	Документы, удостоверяющие личность родителя (законного представителя), подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка
4.	Направление образовательной организации; организации, осуществляющей социальное обслуживание; медицинской организации; другой организации (при наличии)
5.	Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации
6.	Представление (представления) специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся
6.1.	педагога - психолога
6.2.	учителя - логопеда
6.3.	учителя - дефектолога
6.4.	социального педагога
7.	Заключение (заключения) территориальной ПМПК о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии)
8.	Подробная выписка из истории развития ребенка с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)
9.	Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций)
10.	Письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка
	Другие документы

Информация о родителях (законных представителях):

Ф.И.О. матери:                                  Возраст                       Образование

Место работы:

Ф.И.О. отца:                                      Возраст                       Образование

Место работы отца:_____________________________________________________________

Предъявлен документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

(название документа, серия, номер, кем и когда выдан)_______________________________

Дата__________                                              подпись________________

Приложение 8
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                                    (ФИО полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу_________________________________________

____________________________________________________________________ ____, паспорт____________________________выдан_________________________________ ______

____________________________________________________________________ ____

являюсь законным представителем несовершеннолетнего

____________________________________________________________________ ____

                            (ФИО полностью, дата рождения)

Настоящим даю согласие на обработку специалистами территориальной психолого - медико - педагогической комиссии Советского района (далее ПМПК), моих персональных данных, относящихся к перечисленным ниже категориям персональных данных в соответствии с п. 4. ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 - ФЗ "О персональных данных":

паспортные данные;

адрес регистрации и фактического проживания, контактная информация;

данные об образовании;

данные о месте работы;

данные о составе семьи, а также данные об усыновлении, патронаже, попечении;

документы и сведения о состоянии здоровья (сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинские заключения и выписки, амбулаторные карты и т.п.);

документы и сведения о физическом и психическом развитии (анамнестические данные, протоколы и заключения обследований, бланки и результаты анкетирования, опросов и т.п.).

Я даю согласие на использование моих персональных данных исключительно в следующих целях:

ведение внутренней статистики и отчетной документации ПМПК.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление сотрудниками ПМПК, уполномоченными на сбор, хранение и обработку персональных данных и следующих действий в отношении моих персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (только в указанных выше целях), обезличивание, уничтожение, блокирование, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных в ПМПК.

Я подтверждаю, что, давая настоящее Согласие, я действую по своей воле и в интересах ребенка, законным представителем которого являюсь.

Дата:______________

Подпись ____________________/_______________________/

Приложение 9
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Направление N _____

в территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию Советского района

_________________________________________________________

(полное название образовательной организации)

Направляет (Ф.И.О. ребенка, дата рождения, класс/группа, адрес фактического проживания)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

на обследование в территориальную ПМПК в связи (изменение или уточнение образовательного маршрута, переход на новый уровень обучения, диагностическое обучение, динамический контроль и др.)

Приложение: пакет документов согласно заявления родителя.

"_______" ___________20                                                    Подпись руководителя

                                                                                          _______/_________________/

                                                       Подпись председателя ПМПк _____/_____________

Приложение 10
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Заключение
психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации

1. Заключение

психолого-медико-педагогического консилиума дошкольной

образовательной организации

N______

от "_____" ______20 г.

Фамилия                                 Имя                                  Отчество

Дата рождения

Домашний адрес

Родной язык ребенка

Группа (направленность группы)

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

Пропуски (количество дней)__________________, из них по болезни

Особенности поведения, общения в детском коллективе______________________

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Образовательная программа (полное название)______________________________

____________________________________________________________________ ____

Динамика усвоения образовательной программы (положительная, отрицательная, волнообразная, незначительная, недостаточная, малопродуктивная и другое)______________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Сроки коррекционной работы, проведенной в образовательной организации

____________________________________________________________________ __

Результаты коррекционной работы (по каждому специалисту отдельно)

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ___

сколько занятий по плану_____________________ сколько посетил по факту _______

Заключение воспитателя:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заключение учителя - логопеда:_________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заключение педагога - психолога:________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Заключение учителя - дефектолога:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Коллегиальное заключение психолого-медико-педагогического консилиума:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Цель направления ребенка на территориальную ПМПК (определение, уточнение, изменение, подтверждение образовательного маршрута, другое)

Руководитель образовательной организации_______________________________________

Председатель психолого-медико-педагогического консилиума_________________________

Члены психолого-медико-педагогического консилиума:______________________________

2. Заключение

психолого-медико-педагогического консилиума общеобразовательной организации

N______

от "_____" ______20 г.

Фамилия________________________Имя____________________Отчество______ ________

Дата рождения________________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

Родной язык ребенка ___________________________________________________________

Класс (направленность ) _______________________________________________________

Соматическое состояние (физическое развитие, группа здоровья, "Д" учет)

____________________________________________________________________ _________

Особенности поведения, общения в детском коллективе

____________________________________________________________________ ___________

Повторно обучался в классе (класс, причина)______________________________________

Образовательная программа (полное название)

____________________________________________________________________ _________

Динамика усвоения образовательной программы (положительная, отрицательная, волнообразная, незначительная, недостаточная, малопродуктивная и др.)________________

____________________________________________________________________ _________

Успеваемость:

Предметы	Годовые оценки за текущие года					Оценки в текущем году
	1 класс	2 класс	3 класс	4 класс	5 класс		I четверть	II четверть	III четверть	IV четверть
Пропуски
Из них по болезни

Сроки коррекционной работы, проведенной в образовательной организации

____________________________________________________________________ _______

Результаты коррекционной работы (по каждому специалисту отдельно)____________

____________________________________________________________________ _______

сколько занятий по плану_________________ сколько посетил по факту___________

____________________________________________________________________ _______

Заключение учителя - логопеда:______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Заключение педагога - психолога______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Заключение учителя - дефектолога____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Коллегиальное заключение психолого-медико-педагогического консилиума

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Цель направления ребенка на территориальной ПМПК (определение, уточнение, изменение, подтверждение образовательного маршрута, другое)________________________________

Руководитель образовательной организации___________________________________

Председатель психолого-медико-педагогического консилиума____________________

Члены психолого-медико-педагогического консилиума:__________________________

Приложение 11
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Выписка из истории развития ребенка N____
(с заключением врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации
по месту жительства (регистрации)

*Наименование медицинской организации_____________________________________

*Ф.И.О. ребенка, дата рождения_____________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Наследственная отягощенность_____________________________________________

                                    (указать наличие наследственных заболеваний в семье)

Наличие инвалидности_____диагноз_______________ дата установления______________

Анамнез жизни:

*Краткие анамнестические сведения___________________________________________

Беременность (по счету) _____ Роды (по счету) _________ Срок _________________

Особенности течения беременности __________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(с указанием заболеваний матери во время беременности, наличия токсикоза, ВУИ, заболевания матери во время беременности, угрозы выкидыша и на каком сроке)

Особенности течения родов: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть);

Вес при рождении____________________ Рост при рождении_______________________

Оценка по шкале Апгар _______________________________________________________

Диагноз при выписке __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):

Голову держит_______Сидит_________Стоит_____________Ходит____________________

Раннее речевое развитие:

Гуление_____ Лепет_______ Первые слова______ Простая фраза______

Развёрнутая фраза____________

Перенесённые заболевания в возрасте до 3-х лет (тяжелые соматические, инфекции, травмы, судороги при высокой температуре, оперативные вмешательства)

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ _________

"Д" учет_____________________________________________________________________ _

**Результаты медицинского обследования, выводы:

Врач - педиатр_______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Врач офтальмолог_____________________________________________________________

Врач - ортопед________________________________________________________________

Врач - отоларинголог___________________________________________________________

Врач - невролог________________________________________________________________

Врач - психиатр (после обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями педагога - психолога, учителя - логопеда, социального педагога, характеристикой)

____________________________________________________________________ _________

Заключение (дает врач - психиатр)_______________________________________________

Подпись врача - психиатра____________________________________________________

*- заполняет врач - педиатр

** - заполняют указанные специалисты; Записи врачей офтальмолога и отоларинголога действительны в течение 6 месяцев, остальных специалистов - в течение года.

Приложение 12
к порядку работы территориальной
психолого-медико-педагогической комиссии Советского района

Председателю территориальной

психолого-медико-педагогической комиссии

Советского района

___________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

Согласие
на проведение обследования в территориальной психолого-медико-педагогической комиссии Советского района
(для ребенка старше 15 лет)

Я, _______________________________________________________________________

                                                       (Ф.И.О. ребенка)

Дата рождения "____" ____________г.

Адрес проживания: ________________________________________________________

Место учебы _______________________________класс _________________________

Даю согласие на проведение обследования в территориальной психолого-медико- педагогической комиссии Советского района.

"____" ______________20____г.                                 _______________(________________)