Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе в
переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

В ___________________________________________ (указать наименование Уполномоченного органа) от* _________________________________________ (наименование заявителя, Ф.И.О. гражданина) ____________________________________________ (реквизиты документа удостоверяющего личность) ____________________________________________      (реквизиты документа, на основании которых представляет интересы) ____________________________________________ (рег. номер записи ЕГРЮЛ, ИНН налогоплательщика) почтовый адрес: _______________________________ телефон: _____________________________________ адрес электронной почты:_______________________

Заявление

Прошу разрешить перевод жилого (нежилого) помещения в жилое (нежилое), общей площадью _______ кв. м, находящегося по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

в целях использования помещения в качестве _________________________________________

                                                                                    (вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ* _________________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения)

Срок производства ремонтно-строительных и (или) иных работ*: с __________ г. по _________ г.

Режим производства работ: с _____ по _____ часов в _____________ дни*.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо Уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

(в случае если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения).

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ _______

2)__________________________________________________________________ _______

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

/-\

\-/ нарочно в МФЦ;

/-\

\-/ нарочно в ____________(Уполномоченный орган);

/-\

\-/ посредством почтовой связи;

/-\

\-/ посредством электронной почты.

"___" ____________ 201__ г.

Заявитель (представитель) _______________________________________     _________________

                                                 (фамилия, имя, отчество полностью)                    (подпись)

"___" ____________ 201__ г. __________________________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего заявление и документы)

* Указывается:

собственник жилого (нежилого) помещения;

собственники жилого (нежилого) помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц (если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочены в установленном порядке представлять их интересы);

для физических лиц: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона;

для представителя физического лица: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению;

для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, Уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.