Приложение 3

Приложение 3
к Закону
Приморского края
от 30.07.2019 N 552-КЗ

"Приложение 16.1
к Закону
Приморского края
от 04.06.2014 N 436-КЗ

                                                                    Форма

                              Наградной лист

                                             ____________________________

                                                    (наименование

                                             ____________________________

                                                        награды

                                             ____________________________

                                                 Приморского края)

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

2. Пол _________ 3. Дата рождения _______________________________________

                                          (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

             (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

5. Образование __________________________________________________________

                (специальность в соответствии с дипломом об образовании,

_________________________________________________________________________

           наименование образовательной организации, год окончания)

6. Имеющиеся государственные, ведомственные награды, награды  Приморского

края и даты награждений _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Имеющиеся поощрения  федеральных   органов   государственной   власти,

Губернатора Приморского края, Законодательного Собрания Приморского  края

и даты поощрений ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в должности _____________________________________________

11. Трудовая    деятельность   (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных  организациях  и  образовательных  организациях   высшего

образованиях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации (в соответствии с записями в дипломах об образовании, военном билете, трудовой книжке)	Адрес организации (с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступ- ления	ухода

12. Характеристика представляемого лица

(без повторения сведений пунктов 1 - 11 наградного листа)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Кандидатура _________________________________________________________

                         (фамилия, инициалы награждаемого)

рекомендована ___________________________________________________________

                              (наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

протокол от "____" ___________________ 20______ г. N ____________________

_________________________________________ _______________________________

       (Руководитель организации)                  (инициалы, фамилия)

                                       М.П.

"______" _______________________ 20_______ г. ___________________________

                                                       (подпись)