Приложение N 2. Заявление о предоставлении разрешения на условно разрешенный вид использования земельного участка или объекта капитального строительства

Приложение N 2

                                    Главе администрации _________________

                                    от __________________________________

                                    Для физических лиц (Ф.И.О., реквизиты

                                    документа,  удостоверяющего личность,

                                    место  жительства, номер телефона)

                                    Для   юридических  лиц (наименование,

                                    организационно-правовая форма,  адрес

                                    места нахождения, номер телефона)

                           Заявление

     Прошу (просим)   предоставить разрешение на условно разрешенный  вид

использования земельного участка или объекта капитального строительства

_________________________________________________________________________

(указывается условно разрешенный вид использования земельного участка или

        объекта капитального строительства в соответствии с правилами

                     землепользования и застройки)

расположенного по адресу ________________________________________________

                                (улица, дом, корпус, строение)

_________________________________________________________________________

(описание характеристик существующих и намечаемых построек с обоснованием

   того, что реализацией данных предложений не будет оказано негативного

    воздействия на окружающую среду в объемах, превышающих допустимые

          пределы, определенные техническими регламентами)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель                           ______________ ______________________

                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)

                                                 "__" ___________ ____ г.