Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Белгородской области

от 29 июля 2019 г. N 326-пп

Приложение N 1

к Положению

о порядке назначения, выплаты и финансирования

ежемесячной денежной компенсации на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным категориям граждан, проживающих

на территории Белгородской области,

с применением системы персонифицированных счетов

         Заявление о назначении и доставке ежемесячной денежной

       компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    Принадлежность   к  гражданству  -  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный  гражданин,  лицо  без  гражданства   (нужное   подчеркнуть),

проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

                    (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                   фактического проживания, телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения

    Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица

                                       (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (полный адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

                    фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем и когда выдан
Дата рождения
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа
Кем выдан

    Зарегистрирован в жилом помещении, относящемся к жилищному фонду:

/--\

|  |  государственный и муниципальный жилищный фонд;

\--/

/--\

|  |  частный жилищный фонд, в том числе

\--/

/--\

|  |  приватизированное жилое помещение

\--/

    Жилое помещение состоит из _______ комнат.

    Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг на основании представленных документов.

    Прошу  выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию

через:

    а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

          (наименование организации федеральной почтовой связи)

    б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

        (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

    Не  возражаю  о  включении  указанных  сведений  в  регистр  льготных

категорий  граждан  в  электронном  виде  для  целей назначения и выплаты

ежемесячной   денежной   компенсации   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг.

    О   наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  размер  выплачиваемой

ежемесячной  денежной  компенсации,  или  прекращения  права на получение

ежемесячной   денежной   компенсации   на   оплату   жилого  помещения  и

коммунальных услуг обязуюсь сообщать в течение 30 дней.

    Я   ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА),   ЧТО  ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ  ИЗЛИШНИХ  СУММ  ДЕНЕЖНОЙ

КОМПЕНСАЦИИ   ПО   МОЕЙ   ВИНЕ   ПОДЛЕЖАТ   УДЕРЖАНИЮ   В   УСТАНОВЛЕННОМ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

    Согласен(на)  на обработку указанных мной персональных данных органом

социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

    Перечень  действий  с  персональными  данными:  ввод  в  базу данных,

смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с

соблюдением   конфиденциальности  передаваемых  данных  и  использованием

средств криптозащиты.

    Срок  и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация

органа социальной защиты населения.

    Порядок   отзыва   согласия  на  обработку  персональных  данных:  на

основании заявления субъекта персональных данных.

    О результатах принятого решения прошу сообщить:

/--\

|  | - устно         Подпись _______________

\--/

/--\

|  | - письменно     Подпись _______________

\--/

/--\

|  | - письменно,

\--/ на адрес электронной почты _________________ Подпись _______________

Дата	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста