Приложение N 1. Заявление о включении в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для приобретения жилья на территории Белгородской области

Приложение N 1

к Порядку

регистрации и учета на территории

Белгородской области граждан

Российской Федерации, выехавших

из районов Крайнего Севера

и приравненных к ним местностей

не ранее 1 января 1992 года,

имеющих право на получение

в соответствии с Федеральным законом

от 25 октября 2002 года N 125-ФЗ

"О жилищных субсидиях гражданам,

выезжающим из районов Крайнего Севера

и приравненных к ним местностей"

социальных выплат для приобретения жилья

за счет средств федерального бюджета

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (руководителю уполномоченного органа

                                      исполнительной власти Белгородской

                                                    области)

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                            (Ф.И.О.)

                                     проживающего (ей) по адресу ________

                                     ____________________________________

                                                (почтовый адрес)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу включить меня, _______________________________________________,

                                             (Ф.И.О.)

в список граждан,  имеющих  право  на  получение  социальных  выплат  для

приобретения жилья на территории Белгородской области.

    Адреса  регистрации по месту жительства в районах  Крайнего  Севера и

приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 года:

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

    Состав семьи: _______________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

проживают по адресу: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

    В настоящее время я  и  члены  моей  семьи  иных  жилых  помещений  на

территории Российской  Федерации  в  собственности  не  имеем  (имеем,  но

нуждаемся в улучшении жилищных условий).

    Сведения об иных жилых помещениях, находящихся  в  собственности  (при

их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

    Состою   на   учете   в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

с "__" _____________ года в ____________________________________________.

                                      (место постановки на учет)

    Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные  в  заявлении,

влекут отказ в постановке на учет граждан,  имеющих  право  на  получение

социальных выплат для приобретения жилья.

____________________________________ ______________ _____________________

        (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)           (дата)

    Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и  приложенных к  нему  документах,  в

целях постановки на учет в   качестве   имеющего   право   на   получение

социальной выплаты для приобретения жилья  в  соответствии  с Федеральным

 законом  от  25  октября  2002  года  N 125-ФЗ  "О  жилищных   субсидиях

гражданам, выезжающим из районов  Крайнего  Севера  и приравненных  к ним

местностей"

____________________________________ ______________ _____________________

        (Ф.И.О. заявителя)              (подпись)           (дата)

____________________________________ ______________ _____________________

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена       (подпись)           (дата)

____________________________________ ______________ _____________________

  (Ф.И.О. совершеннолетнего члена       (подпись)           (дата)

         семьи заявителя)