Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
городского округа Тольятти
от 31.07.2019 N 2041-п/1

Приложение N 4
к Положению о порядке проведения
конкурса на присуждение именных
премий главы городского округа Тольятти
для лиц с ограниченными возможностями
здоровья и добровольцев из числа
жителей городского округа

Анкета
участника конкурса на присуждение именных премий главы городского округа Тольятти для лиц с ограниченными возможностями здоровья и добровольцев из числа жителей городского округа (участника добровольческого движения, коллектива добровольцев)

1. Ф.И.О. (полностью) <*> __________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Адрес проживания ________________________________________________

4. Номер контактного телефона ______________________________________

5. Образование _____________________________________________________

6. Место работы или учебы <**> _____________________________________

7. В номинации     "За социальную активность и милосердие" участвует

соискатель (нужное подчеркнуть):

- старше 18 лет;

- коллектив;

- медицинский     работник со стажем работы в медицинском учреждении

менее 3-х лет.

8. Ходатайство (указать наименование организации,  которая выдвигает

соискателя на участие в конкурсе) __________________________________

9. Достижения и награды (за последние 5 лет) _______________________

____________________________________________________________________

(подпись)

"__" ____________ 20___ г.

<*> - при участии коллектива указываются название коллектива и данные лидера, представляющего коллектив;

<**> - При заполнении медицинским работником со стажем работы в медицинском учреждении менее 3-х лет указывается стаж работы в полных годах и месяцах на дату приема пакета документов.