Приложение N 2. Заявление о согласии на выплату адресной социальной выплаты другому лицу, зарегистрированному на данной жилой площади

Приложение N 2
к административному регламенту
N АР-241-11-Т

                                В УСЗН ______________________ района

                                от гражданина (-ки)_________________

                                ___________________________________,

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                индекс _________, город ____________

                                улица _____________________________,

                                дом ___, корпус ____, квартира ____,

                                паспорт:____________________________

                                ___________________________________,

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                                телефон ___________________________,

                                адрес электронной почты ____________

                               Заявление

   о согласии на выплату адресной социальной выплаты другому лицу,

             зарегистрированному на данной жилой площади

     Я,____________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.) *

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

                                  (Ф.И.О.) *

____________________________________________________________________

     * (согласие дается всеми членами семьи, зарегистрированными на

                         данной жилой площади)

даю свое согласие на выплату адресной социальной выплаты на оплату

коммунальных услуг ________________________________________________.

                              (Ф.И.О. получателя выплаты)

     Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных

(сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

__________________________ ____________________ ____________________

(дата подачи заявления)**       (подпись)**           (Ф.И.О.)**

     **подписывается каждым членом семьи, давшим согласие на выплату

адресной социальной выплаты другому лицу, зарегистрированному на

данной жилой площади

     Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _____________ / _________________________

     (подпись) (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко