Приложение N 4. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 4
к административному регламенту
N АР-241-11-Т

                                В УСЗН ______________________ района

                                от гражданина (-ки)_________________

                                ___________________________________,

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                индекс ___________,

                                улица _____________________________,

                                дом _____, корпус ___, квартира ___,

                                паспорт:____________________________

                                ___________________________________,

                                 (серия, номер, кем и когда выдан)

                                телефон ___________________________,

                                адрес электронной почты ____________

                               Заявление

               об исправлении опечаток и (или) ошибок

     Сообщаю Вам об опечатке и (или) ошибке, допущенной при выдаче

мне документа, являющегося результатом предоставления муниципальной

услуги "Предоставление жителям города Ростова-на-Дону адресной

социальной выплаты в связи с необходимостью соблюдения предельного

индекса изменения размера платы граждан за коммунальные услуги".

     Опечатка и (или) ошибка заключается в том, что в результате

предоставления муниципальной услуги в_______________________________

___________________________________________________________________,

 (указывается документ, в котором допущена ошибка и (или) опечатка)

выданном __________________________________________________________,

                 (указывается УСЗН района, выдавшее документ)

записано __________________________________________________________.

                 (указываются подлежащие исправлению сведения)

Правильная запись___________________________________________________

                          (указываются необходимые сведения)

в соответствии с___________________________________________________.

                        (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку и выдать

новый документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

__________________________ _____________________ "___" ______20__ г.

    (подпись заявителя     (расшифровка подписи)     (дата подачи

(представителя заявителя))                             заявления)

Документы принял:    _____________________ "_____" ________20__ г.

                        (подпись, Ф.И.О.) (дата приема документов)

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги "Предоставление жителям

города Ростова-на-Дону адресной социальной выплаты в связи с

необходимостью соблюдения предельного индекса изменения размера

платы граждан за коммунальные услуги".

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес УСЗН почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко