Приложение N 1. Заявление о предоставлении АСВ на оплату коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-241-11-Т

                                В УСЗН ______________________ района

                                от гражданина (-ки)_________________

                                ___________________________________,

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                индекс _________, город ____________

                                улица _____________________________,

                                дом ___, корпус ___, квартира _____,

                                паспорт:___________________________

                                ___________________________________,

                                (серия, номер, кем и когда выдан)

                                телефон ___________________________,

                                адрес электронной почты ____________

                             Заявление

     Прошу назначить адресную социальную выплату на оплату

коммунальных услуг и перечислять ее на лицевой счет в кредитной

организации ________________________________________________________

                           (наименование банка/N филиала)

либо через почтовое (доставочное) учреждение _______________________

____________________________________________________________________

            (номер отделения связи и доставочного участка)

     Граждане, зарегистрированные по адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи
1.
2.
3.
4.

     Прилагаю документы согласно описи (перечню) в количестве _ экз.

     В случае наступления событий, которые влекут за собой

прекращение права на адресную социальную выплату на оплату

коммунальных услуг, обязуюсь в течение 15 дней представить в УСЗН

документы, подтверждающие произошедшие изменения.

     С проверкой представленной мною информации и направлением для

этого запросов в соответствующие органы (организации) согласен (на).

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие (согласие представляемого мною лица)

на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых

для обработки персональных данных в рамках предоставления

муниципальной услуги), в том числе в автоматизированном режиме,

включая принятие решений на их основе, в целях предоставления

муниципальной услуги ______________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг

(в случае подачи заявления и пакета документов через Портал

госуслуг);

/--\

\--/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/--\

\--/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/--\

\--/ - в виде бумажного документа при личном обращении;

/--\

\--/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

_______________________  ____________________  ____________________

(дата подачи заявления)       (подпись)              (Ф.И.О.)

     Заполняется специалистом УСЗН

     N карточки учета дела ___________

     документы приняты "___" ___________ 20__ г.

     _____________ / ____________________________

      (подпись)          (Ф.И.О. специалиста)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко