Приложение. Заявление об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении

Приложение
к Порядку установления факта
невозможности проживания детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей, в ранее занимаемых
жилых помещениях

                                      В Департамент здравоохранения,

                                      труда и социальной защиты населения

                                      Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                      ___________________________________

                                      (данные документа, удостоверяющего

                                       личность заявителя: серия, номер,

                                               кем и когда выдан)

                                      ___________________________________

                                               адрес регистрации

                                      ___________________________________

                                        (адрес фактического проживания)

                                      ___________________________________

                                              (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             об установлении факта невозможности проживания

                   в ранее занимаемом жилом помещении

     Прошу       установить     факт       невозможности       проживания

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О. ребенка-сироты и ребенка, оставшегося без попечения родителей,

 лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

                             дата рождения)

в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:

________________________________________________________________________,

нанимателем по договору  социального  найма / членом  семьи нанимателя по

договору  социального  найма/ собственником (нужное подчеркнуть) которого

являюсь (-ется) на основании: __________________________________________.

_________________________________________________________________________

     (реквизиты правоустанавливающего документа, номер, дата выдачи,

          полное (без сокращений) наименование выдавшего органа)

     Проживание в вышеуказанном  жилом  помещении невозможно по следующим

основаниям (нужное отметить):

		1) в жилом помещении проживает (-ют) на законном основании (нужное отметить):
		родители, лишенные в отношении меня (представляемого мною гражданина) родительских прав (имеется вступившее в законную силу решение суда об отказе в принудительном обмене жилого помещения в соответствии с частью 3 статьи 72 Жилищного кодекса Российской Федерации);
		лица, страдающие тяжелой формой хронического заболевания в соответствии с указанным в пункте 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации перечнем, при котором совместное проживание с ним в одном жилом помещении невозможно;
		бывшие усыновители (имеется решение суда об отмене усыновления);
		лица, больные хроническим алкоголизмом, наркоманией, состоящие на учете в соответствующих медицинских организациях;
		лица, признанные в установленном порядке недееспособными или ограниченными в дееспособности;
		лиц, имеющих судимость либо подвергающихся или подвергавшихся уголовному преследованию (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности;
		2) жилое помещение признано непригодными для проживания по основаниям и в порядке, которые установлены жилищным законодательством;
		3) общая площадь жилого помещения, приходящаяся на одно лицо, проживающее в данном жилом помещении, менее установленной учетной нормы площади жилого помещения, в том числе такое уменьшение произойдет в результате моего (представляемого мною гражданина) вселения в данное жилое помещение;
		4) общая площадь жилого помещения, приходящаяся на одно лицо, проживающее в данном жилом помещении, менее установленной учетной нормы площади жилого помещения, в том числе, если такое уменьшение произойдет в результате моего (представляемого мною гражданина) вселения в данное жилое помещение;
		5) наличие у меня (представляемого мною гражданина) тяжелых форм хронических заболеваний, указанных в предусмотренном пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации перечне, при которых совместное проживание с ними в одном жилом помещении невозможно.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.     ______________      __________________________

                              (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" _________ 20__ г.     ______________      __________________________

                              (подпись)            (Ф.И.О. заявителя)