Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение 1
к Административному регламенту

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

_________________________________,

(от получателя выплат - ФИО)

адрес сельскохозяйственного

товаропроизводителя

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты

Прошу предоставить единовременную выплату в соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 04.08.2009 N 232-п "Предоставление единовременных выплат выпускникам общеобразовательных организаций, профессиональных образовательных организаций, получившим в указанных организациях соответствующие документы об образовании, о квалификации, работающим у сельскохозяйственных товаропроизводителей, в машинно-технологических (тракторных) станциях, а также специалистам сельскохозяйственных товаропроизводителей с соответствующим высшим или средним профессиональным образованием, а также специалистам сельскохозяйственных товаропроизводителей с соответствующим высшим или средним профессиональным образованием".

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Банковские реквизиты:

номер расчетного счета получателя единовременной выплаты

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Банк

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Документы на ________ листах согласно описи прилагаются.

"___" ________________ 20___ г.
	(подпись)