Приложение N 1. Справка, подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных войсковых частях, в военно-медицинских подразделениях войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия

Приложение N 1
к приказу ФСБ России
от 8 июля 2019 г. N 323

Форма

 Угловой штамп

 войсковой части

                            СПРАВКА N ___,

    подтверждающая отсутствие возможности оказания медицинской помощи

    гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала

      войсковых частей, дислоцированных на территориях государств -

    участников Содружества Независимых Государств, а также Республики

    Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей

   военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных

    войсковых частях, в военно-медицинских подразделениях войсковых

     частей, дислоцированных на территориях государств - участников

    Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и

                      Республики Южная Осетия

 Дана ___________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

 ________________________________________________________________________

 (категория гражданина: работник, член семьи работника, военнослужащего,

                            степень родства)

 ________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, военнослужащего, члену

                      семьи которого выдана справка)

 в том, что в условиях __________________________________________________

                        (наименование военно-медицинского подразделения)

 отсутствует возможность оказания медицинской помощи.

 Справка дана для представления _________________________________________

 Командир (заместитель командира)

 войсковой части

 ___________________        _____________      __________________________

  (воинское звание)            (подпись)        (инициал имени, фамилия)

 М.П.