Приложение N 1
к Порядку (пп. 4, 6)
Рекомендуемый образец
Книга
учета справок, подтверждающих отсутствие возможности оказания медицинской помощи гражданам Российской Федерации из числа лиц гражданского персонала войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, членов их семей и членам семей военнослужащих, проходящих военную службу по контракту в указанных войсковых частях, в военно-медицинских подразделениях войсковых частей, дислоцированных на территориях государств - участников Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина |
Дата рождения |
Категория гражданина (работник, член семьи работника, военнослужащего, степень родства) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) работника, военнослужащего, члену семьи которого выдана справка |
Дата оформления справки |
Дата получения справки (отправки почтовой связью) |
Подпись лица, получившего справку (должность, фамилия, инициалы, подпись лица, направившего справку почтовой связью) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|