Приложение N 2. Направление в медицинскую организацию государства - участника Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия, выданное командованием войсковой части, дислоцированной на территории государства - участника Содружества Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (в случае оказания медицинской помощи в плановой форме)

Приложение N 2
к приказу ФСБ России
от 8 июля 2019 г. N 323

Форма

 Угловой штамп

 войсковой части

                          НАПРАВЛЕНИЕ N ___

      в медицинскую организацию государства - участника Содружества

  Независимых Государств, а также Республики Абхазия и Республики Южная

    Осетия, выданное командованием войсковой части, дислоцированной на

  территории государства - участника Содружества Независимых Государств,

 а также Республики Абхазия и Республики Южная Осетия (в случае оказания

                   медицинской помощи в плановой форме)

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения пациента)

 направляется в _________________________________________________________

               (название медицинской организации, куда направлен пациент)

 Диагноз: _______________________________________________________________

          (код заболевания в соответствии с международной классификацией

          _______________________________________________________________

                    болезней и проблем, связанных со здоровьем)

 Командир (заместитель командира)

 войсковой части

 ___________________        _____________      __________________________

  (воинское звание)            (подпись)        (инициал имени, фамилия)

 М.П.