Приложение N 1. Акт проверки в отношении гражданина, проживающего в муниципальном жилом помещении

Приложение N 1
к Административному регламенту
осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования
город Надым

                           Форма акта проверки

На бланке органа муниципального жилищного контроля

______________________________            "____" ______________ 20 ___ г.

  (место составления акта)                     (дата составления акта)

                                               (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

  в отношении гражданина, проживающего в муниципальном жилом помещении

     По адресу:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов, номер, дата)

была проведена: ________________________________________________ проверка

                      (внеплановая, документарная/выездная)

в отношении: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные

         данные лица, в отношении которого проводится проверка)

     Дата и время проведения проверки:

"____"______________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _____

     Общая продолжительность проверки:___________________________________

_________________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

     Акт составлен:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа муниципального жилищного контроля)

     С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (ы): _____________

                (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     Лицо (а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица

     (или уполномоченного представителя), присутствовавшего при

              проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки выявлены:

     -  нарушения  обязательных  требований или требований, установленных

муниципальными    правовыми   актами,  правовыми  актами  Ямало-Ненецкого

автономного округа (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     -  нарушение  использования  и  сохранности муниципального жилищного

фонда,  общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме и

придомовых территорий:

_________________________________________________________________________

         (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

     -    нарушение    санитарного   состояния  помещений  муниципального

жилищного    фонда    и    общего  имущества  собственников  помещений  в

многоквартирном  доме  в части, согласованной с соответствующими службами

санитарно-эпидемиологического контроля:

_________________________________________________________________________

            (с указанием положений (нормативных) правовых актов)

     - нарушений не выявлено ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

     С  актом  проверки  ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) лица (или

             уполномоченного представителя), присутствовавшего

                         при проведении проверки)

                                        "_____" _______________ 20 ___ г.

                                         ________________________________

                                                    (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)