Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города
от 01.08.2019 г. N 1219

Приложение 1
к Порядку

                                         Председателю комитета по

                                         дорожному хозяйству,

                                         благоустройству, транспорту

                                         и связи города Барнаула

                                         от ________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

                                                индивидуального

                                                предпринимателя,

                                          наименование юридического

                                              лица, представителя)

заявление

Для возмещения затрат, связанных с оказанием услуг по техническому обслуживанию, текущему и капитальному ремонту арендуемых линий наружного освещения и светофорных объектов, прошу заключить договор о предоставлении субсидий на возмещение затрат.

Информация о заявителе

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, ИНН)

(юридический адрес)

(телефон, факс, почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)

(банковские реквизиты, которые необходимо указать в договоре для последующего перечисления субсидий)

Настоящим подтверждаю (ем), что ___________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица)

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства (для юридического лица);

- не прекратил деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

- не является получателем средств из бюджета города Барнаула в соответствии с иными муниципальными правовыми актами на возмещение затрат, связанных с оказанием услуг по техническому обслуживанию, текущему и капитальному ремонту арендуемых линий наружного освещения и светофорных объектов города Барнаула;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля

участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операция (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50% (указывается только юридическими лицами).

Достоверность предоставленной информации гарантирую.

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица без доверенности, индивидуальный предприниматель, представитель

____________________	_____________________	_____________________
должность	подпись	расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество)
М.П. (при наличии)
"___" _____________ 20__ г.