Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по предоставлению
дополнительных гарантий и мер государственной
поддержки малообеспеченным гражданам из числа
коренных малочисленных народов Севера, обучающимся
в профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования,
проживающим на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, а также компенсации оплаты
обучения в соответствии с Региональным перечнем
профессий, специальностей, направлений подготовки,
связанных с осуществлением традиционных видов
хозяйственной деятельности, развитием самобытной культуры
и родных языков коренных малочисленных народов Севера
и компенсации оплаты обучения или оплаты обучения из числа
малообеспеченных граждан (согласно подтверждению
Департамента социального развития автономного округа), с
которыми были заключены договоры до 1 января 2019 года

С изменениями и дополнениями от:

19 января 2016 г., 18 июля 2019 г.

В Департамент образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры _______________________________________________ _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) дата рождения _________________________________ паспорт _______________________________________ выдан _________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (дата выдачи, кем выдан) адрес проживания с указанием индекса: _________ _______________________________________________ телефон _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ____________

Прошу оказать меры государственной поддержки (нужное подчеркнуть):

			компенсацию оплаты обучения/оплату обучения;
			выплату пособий: дополнительного ежемесячного пособия, пособия на
			питание, единовременного пособия на приобретение одежды и обуви, ежегодного пособия на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей;
			компенсацию расходов: за проживание в общежитии, по проезду на каникулы
			связи с тем, что являюсь малообеспеченным и принадлежу к категории коренных малочисленных народов Севера Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

копию паспорта;

справку из образовательной организации об обучении по итогам сессии;

справку из образовательной организации, подтверждающую факт обучения;

копию свидетельства о рождении или решение суда, уточняющее либо устанавливающее национальность;

банковские реквизиты;

оригинал квитанции об оплате обучения;

оригиналы проездных билетов;

оригинал квитанции об оплате проживания в общежитии;

копию диплома об окончании образовательной организации с приложениями.

Даю согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "___" ________ 20___ г.                 ___________________

                                             (подпись заявителя)

Дата принятия документов "___" ___________________ 20___ г.

Подпись ответственного должностного лица, принявшего документы для предоставления мер

государственной поддержки

__________________________________________________________________

                                                         (фамилия, подпись)

Талон предоставляется заявителю

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

представил документы в Департамент образования и молодежной политики Ханты-Мансийского автономного округа - Югры/Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для получения мер государственной поддержки (нужное подчеркнуть)

"___" ___________________ 20___ г.

     Подпись ответственного

     лица, принявшего документы    ______________________________

                                           (фамилия, подпись)