Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального жилищного фонда
коммерческого использования"

Форма заявления

	В администрацию Нижневартовского района
	______________________________________
	(фамилия, имя, отчество)
	проживающего (ей) по адресу: ___________
	______________________________________
	______________________________________
	адрес электронной почты: _______________
	______________________________________
	телефон:
	______________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне по договору найма жилое помещение муниципального жилищного фонда коммерческого использования. В договор найма прошу включить:

1. ___________________________________________________________	-	наниматель.
2. ___________________________________________________________	-	__________________
3. ___________________________________________________________	-	__________________
4. ___________________________________________________________	-	__________________

(ФИО)

С условиями и порядком предоставления, пользования жилыми помещениями муниципального жилищного фонда коммерческого использования по договору найма в соответствии с решением Думы района от 30.11.2012 N 273 "Об утверждении Порядка предоставления жилых помещений жилищного фонда коммерческого использования муниципального образования Нижневартовский район" ознакомлен/ ы и согласен/ сны:

1. ___________________________________________________________	-	__________________
2. ___________________________________________________________	-	__________________
3. ___________________________________________________________	-	__________________
4. ___________________________________________________________	-	__________________

                                    (ФИО)                                                                            (подпись)

Я (мы) даю (ем) согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос документов, необходимых для рассмотрения заявления.

Я (мы) предупрежден (ы) о том, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, за представление недостоверной информации, заведомо ложных сведений мне(нам) будет отказано в предоставлении муниципальной услуги.

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку органами местного самоуправления персональных данных.

Предоставляю (ем) органу местного самоуправления право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, в том числе право на обработку персональных данных посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки, реестры и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и необходимые документы.

Орган местного самоуправления имеет право во исполнение своих обязательств по оказанию гражданам муниципальных услуг государственной поддержки на обмен (прием и передачу) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа. Настоящее согласие действует бессрочно.

1. ___________________________________________________________	-	__________________
2. ___________________________________________________________	-	__________________
3. ___________________________________________________________	-	__________________
4. ___________________________________________________________	-	__________________

                                    (ФИО)                                                                            (подпись)

Наниматель:
	(фамилия, имя, отчество, подпись)
Члены семьи:
	(фамилия, имя, отчество, подпись)
	(фамилия, имя, отчество, подпись)
	(фамилия, имя, отчество, подпись)

"____" ___________________20___ г.

____________________________________________________________________ __________

                       (подпись сотрудника, принявшего заявление и документы)

"____" ___________________20___ г.