Приложение. Заявление об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление сервитута в отношении
земельного участка, находящегося в муниципальной
собственности или государственная
собственность на который не разграничена"

Рекомендуемая форма заявления об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

                      В____________________________________________

                      (уполномоченный орган местного самоуправления)

                      от___________________________________________

                         (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                      _____________________________________________

                      реквизиты документа, удостоверяющего личность

                      _____________________________________________

                           для физического лица; наименование

                                 юридического лица)

                      Место жительства (место нахождения):

                      _____________________________________________

                      _____________________________________________

                      ОГРН_________________________________________

                          (для юридических лиц, зарегистрированных

                             на территории Российской Федерации)

                      ИНН__________________________________________

                          (для юридических лиц, зарегистрированных

                             на территории Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности или государственная собственность на который не разграничена

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка (части земельного участка) с кадастровым номером______, находящегося по адресу (описание местоположения, адресный ориентир): ___________.

Цель установления сервитута___________________________________________.

Срок действия сервитута: с________________по___________________________.

Приложения:

1. Схема границ сервитута на кадастровом плане территории, на которой определена граница действия сервитута с указанием координат характерных точек его границ.

К заявлению прилагаю копию документа, удостоверяющего личность (удостоверяющего личность представителя заявителя, если заявление представляется представителем заявителя) в виде электронного образа такого документа __________, а также доверенность в виде электронного образа такого документа (в случае представления заявления представителем заявителя, действующим на основании доверенности) ___________________________________________.

_______________________Дата, подпись

(для физических лиц)

_______________________ Должность, подпись, печать

(для юридических лиц)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

в виде бумажного документа, который получу непосредственно

при личном обращении

в виде бумажного документа, который должен быть направлен

уполномоченным органом посредством почтового отправления

в виде электронного документа, размещенного на официальном сайте,

ссылка на который должен быть направлен уполномоченным органом посредством электронной почты

в виде электронного документа, который должен быть направлен

уполномоченным органом посредством электронной почты

Даю свое согласие администрации Нижневартовского района, муниципальному бюджетному учреждению Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами") (их должностным лицам), в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в целях рассмотрения заявления и прилагаемых документов администрацией Нижневартовского района, муниципальным бюджетным учреждением Нижневартовского района "Управление имущественными и земельными ресурсами" по существу.

_________________________Дата, подпись