Приложение 11. Акт проверки органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя, физического лица

Приложение 11
к Регламенту

     Бланк службы Государственного строительного надзора

                     Республики Крым

____________________________________________________________________

                Акт проверки N _______________

      органом государственного контроля (надзора)

    юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                   физического лица

Номер дела _______________                      Экземпляр __________

_________________________                  _________________________

  (место составления акта)                   (дата составления)

                                           _________________________

                                          (время составления акта)

По адресу/адресам: _________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: ______________________________________________________

             (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

проведена _________________________________________________ проверка

       (программная, программная законченного строительством,

  реконструкцией объекта капитального строительства/внеплановая,

                       документарная/выездная)

застройщика (заказчика) ____________________________________________

           (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

                  (последнее - при наличии) индивидуального

                      предпринимателя, физического лица)

Дата государственной регистрации
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Индивидуальный налоговый номер (ИНН)
Юридический адрес
Фактический адрес (если известен)
Телефон/факс
Должность, фамилия, имя, отчество руководителя
Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя юридического лица
Наименование и реквизиты документа о представительстве
Телефон

в отношении строительства, реконструкции (ненужное зачеркнуть)

объекта капитального строительства:

______________________________________________________________,

     (наименование объекта капитального строительства

       в соответствии с проектной документацией)

расположенного по адресу: ________________________________________

                          (почтовый или строительный адрес

                         объекта капитального строительства)

Дата и время проведения проверки:

с ___ __________ 20___ г. с ___ час. ___ мин

по ____ __________ 20___ г. по ___ час. ___ мин.

Общая продолжительность проверки: _________________________________

                                    (рабочих дней (часов))

Предмет проверки: _________________________________________________

                   (указывается перечень работ, документов,

                             иные вопросы, подлежащие

                     проверке, или проверка выполнения ранее

                    выданного предписания, проверка законченного

                         строительством (реконструкцией)

                       объекта капитального строительства)

Акт составлен: ____________________________________________________

                  (наименование органа государственного

                          контроля (надзора))

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________ ________________________________

(подпись, инициал(ы), фамилия (подпись уполномоченного представителя

   должностного лица,                  юридического лица,

  проводившего проверку)            индивидуального предпринимателя,

                              его уполномоченного представителя)

___________________________________ ________________________________

     (дата, время)                          (дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) или другого

уполномоченного органа исполнительной власти о согласовании

проведения проверки: _______________________________________________

                         (заполняется в случае необходимости

                              согласования проверки

                            с органами прокуратуры)

Лицо, проводившее проверку:

____________________________________________________________________

   (должность должностного лица (должностных лиц), фамилия,

    имя, отчество (последнее - при наличии), проводившего(их)

   проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов,

    экспертных организаций указываются должности экспертов и/или

        наименования экспертных организаций, фамилии,

    имена, отчества (последнее - при наличии) с указанием

     реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

         органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

   (должность руководителя, фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) иного должностного лица (должностных

  лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

             индивидуального предпринимателя или его

   уполномоченного представителя, уполномоченного представителя

  саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

      саморегулируемой организации); физического лица или его

   уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении

                 мероприятий по проверке)

1. В ходе проведения проверки установлено следующее:

1.1. Документ, дающий право на строительство, реконструкцию:

1.2. Договор между застройщиком и техническим заказчиком:

1.3. Правоустанавливающий документ на земельный участок:

1.4. Договор между застройщиком и лицом, осуществляющем

строительство:

1.5. Проектная документация:

1.6. Экспертиза проектной документации:

1.7. Лицо, осуществляющее авторский надзор:

1.8. Лицо, осуществляющее строительный контроль:

1.9. Описание состояния объекта (другая информация).

Выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами

(с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

            (с указанием характера нарушений; лиц,

              допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о

начале осуществления отдельных видов предпринимательской

деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): _____________________________________

____________________________________________________________________

Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

Нарушений не выявлено: _____________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется

при проведении выездной проверки):

______________________________ _____________________________________

 (подпись уполномоченного            (подпись уполномоченного

 должностного лица,              представителя юридического лица,

 проводившего проверку)          индивидуального предпринимателя,

                               его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля

(надзора), органами муниципального контроля, отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

_____________________________      _________________________________

 (подпись, должность                (подпись уполномоченного

 уполномоченного должностного   представителя юридического лица,

 лица, проводившего проверку)    индивидуального предпринимателя,

                                его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________    ___________ __________________

  (должность уполномоченного     (подпись) (расшифровка подписи)

  должностного лица,

  проводившего проверку)

С актом проверки ознакомлен, копию акта со всеми приложениями

получил:

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

   руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

     представителя юридического лица, индивидуального

     предпринимателя, его уполномоченного представителя)

____________________ ____________________ __________________________

   (дата)                    (подпись)      (расшифровка подписи)

Отметка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

____________________ _________________________ _____________________

   (дата)            (подпись уполномоченного   (расшифровка подписи)

                       должностного лица,

                   проводившего проверку)

Акт составлен в двух экземплярах:

____________________________________________________________________

(1 - застройщику (техническому заказчику); лицу, осуществляющему

строительство, 2 - органу государственного контроля (надзора))

Акт проверки направлен почтой:

____________________________________________________________________

    (предприятие связи, дата и номер почтового отправления)