Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
городского округа город Михайловка
Волгоградской области
от 25 июля 2019 г. N 2115

                               Заявление

      о согласовании возможности предоставления земельного участка

                      в собственность бесплатно*(1)

От_______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

______________________________ СНИЛС ________________ (далее - заявитель)

Адрес регистрации заявителя по месту жительства: ________________________

в лице представителя: ___________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании: ______________________________________________

                              (номер и дата документа, удостоверяющего

                                 полномочия представителя заявителя)

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):__________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес для направления корреспонденции:__________________________

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с частью 4 статьи 9 Закона Волгоградской области от

14    июля    2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков,

находящихся    в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в

собственность    граждан    бесплатно"    прошу  согласовать  возможность

предоставления  земельного  участка  в  собственность бесплатно, согласно

прилагаемому   графическому  описанию  границ  испрашиваемого  земельного

участка*(2).

Ориентировочная площадь _____________________ кв. метров, местоположение:

_________________________________________________________________________

Реквизиты   решения   об   утверждении проекта межевания территории, если

образование     испрашиваемого     земельного    участка    предусмотрено

указанным проектом (при наличии):________________________________________

_________________________________________________________________________

     Кадастровый  номер  земельного  участка,  границы  которого подлежат

уточнению,  или  кадастровые  номера  земельных  участков,  из  которых в

соответствии  с  проектом  межевания  территории,  со схемой расположения

земельного  участка  или  с  проектной  документацией  о  местоположении,

границах,    площади    и    об    иных   количественных  и  качественных

характеристиках    участков    предусмотрено  образование  испрашиваемого

земельного  участка  (если  сведения о таких земельных участках внесены в

Единый государственный реестр недвижимости):_____________________________

Цель  использования  земельного  участка: индивидуальное/ ведение личного

подсобного хозяйства_

(ненужное зачеркнуть)

     Выполнение    соответствующих  кадастровых  работ  и  постановку  на

государственный  кадастровый  учет  земельного участка, в случае принятия

решения  о  возможности предоставления земельного участка в собственность

бесплатно: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать "намерен обеспечить по собственной инициативе" или

                 "прошу обеспечить уполномоченный орган")

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден(а).

     Настоящим    подтверждаю    свое    согласие,    а   также  согласие

представляемого  мною  лица,  на  обработку  персональных  данных  (сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение).

Приложение:*(3)__________________________________________________________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

     -    в    виде   бумажного  документа,  который  заявитель  получает

непосредственно при личном обращении ___________________________________;

                                             (подпись заявителя)

     -  при  личном обращении в многофункциональный центр по месту подачи

заявления ______________________________________________________________;

                               (подпись заявителя)

     - почтовым отправлением на адрес: _________________________________;

                                             (подпись заявителя)

     -  в  электронном  виде посредством направления скан-копии документа

на электронный адрес: e-mail ___________________________________________;

                                        (подпись заявителя)

     - в виде электронного документа, размещенного  на  официальном сайте

городского округа город Михайловка Волгоградской области ________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявитель:_____________________________________   _______________________

          (фамилия, имя, отчество заявителя или          (подпись)

                     его представителя)

Заявление принято "____" часов "__" минут

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

________________________

(подпись)

Расписка получена

"__" _____________ 20__ г. ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя

                                       или его представителя)

     *(1)    Заполняется  в  случае  самостоятельного  выбора  гражданами

местоположения  земельных  участков для предоставления земельного участка

в  порядке,  установленном  статьей  9 Закона Волгоградской области от 14

июля  2015 г.  N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся

в   государственной  или  муниципальной  собственности,  в  собственность

граждан  бесплатно"  (в  ред.  Закона Волгоградской области от 31.01.2019

N 3-ОД).

     *(2)  Прилагается  графическое  описание  границ земельного участка,

подготовленное  с  использованием  сведений  общедоступных информационных

ресурсов,  содержащих  картографические данные, либо любым иным способом,

позволяющим описать границы испрашиваемого земельного участка.

     *(3)  Перечень  документов,  прилагаемых  к заявлению о согласовании

возможности  предоставления  земельного участка в собственность бесплатно

установлен  частью  4  статьи  9  Закона Волгоградской области от 14 июля

2015 г.  N 123-ОД  "О  предоставлении  земельных  участков, находящихся в

государственной  или муниципальной собственности, в собственность граждан

бесплатно".