Приложение. Форма заявления на компенсацию

Приложение
к Порядку компенсации стоимости
(части стоимости) транспортных расходов
к месту проведения IV конкурса
вокально-хоровых коллективов
пенсионеров России "Поединки хоров"
и обратно участникам коллектива,
занявшим Гран-при Фестиваля

             Форма заявления на компенсацию

                                  Министру труда и социальной защиты

                                  Республики Крым

                                  Е.В. Романовской

                                  от _______________________________

                                  __________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                                  проживающего по адресу: __________

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                  паспорт серия _____ номер ________

                                  выдан ____________________________

                                  __________________________________

                                             (кем выдан)

                                  __________________________________

                                   (код подразделения, дата выдачи)

                           Заявление

     Прошу компенсировать стоимость (часть стоимости) транспортных

расходов к месту проведения IV конкурса вокально-хоровых коллективов

пенсионеров России "Поединки хоров" и обратно как победителю

Фестиваля художественной самодеятельности граждан преклонного

возраста, занявшему Гран-при в Фестивале художественной

самодеятельности граждан преклонного возраста.

     Компенсацию прошу перечислить на карточный счет ______________,

                                                     (номер счета)

открытый в _________________________________________________________

                 (полное наименование кредитной организации)

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в

соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата                                                         Подпись