Приложение 3

Приложение 3
к Приказу
Департамента имущественных отношений
Вологодской области
от 25.07.2019 N 46-н

"

  В _____________________________________

Заявление и прилагаемые к нему            (уполномоченный орган)

документы приняты               от ____________________________________

          (Ф.И.О., дата рождения)

Входящий N ___________________  _______________________________________

"__" _________ 20__ года        паспорт _______________________________

                   (серия, номер)

_____ час. _____ мин.           выдан _________________________________

                    (когда, кем)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                  _______________________________________

                                        (адрес места регистрации)

                                  _______________________________________

                                            (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о постановке на учет граждан, являющихся

                  медицинскими работниками, в качестве лиц,

                  имеющих право на предоставление земельных

                     участков в собственность бесплатно

     Прошу поставить меня _______________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

     на    учет   в  качестве  лица,  имеющего  право  на  предоставление

земельного    участка   в  собственность  бесплатно  для  индивидуального

жилищного  строительства  в  соответствии  с  пунктом  3 части 1 статьи 1

закона  Вологодской области от 8 апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном

предоставлении  в  собственность  отдельным  категориям граждан земельных

участков,  находящихся в государственной или муниципальной собственности,

на территории Вологодской области" для:

     Предполагаемое местоположение земельного участка ___________________

                               (наименование городского округа, сельского

     ____________________________________________________________________

            (городского) поселения муниципального района области)

     К заявлению прилагаю:

     - копию паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копию документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копию документа о регистрации по месту жительства

либо  копию  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -   нотариально  удостоверенную  доверенность  (в  случае  обращения

представителя гражданина);

     - копию документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копию действующего сертификата специалиста;

     - копию трудовой книжки;

     - копию трудового договора

     Заявитель: ________________________________    _____________________

                        (Ф.И.О. гражданина)               (подпись)

     "__" ______________ 20__ г.

      Документы представлены не в полном объеме

     Перечень недостающих документов:

     - копия паспорта, удостоверяющего личность;

     -  копия документа, подтверждающего постоянное проживание гражданина

на  территории области (копия документа о регистрации по месту жительства

либо  копия  вступившего в законную силу решения суда общей юрисдикции об

установлении соответствующего факта, имеющего юридическое значение);

     -   нотариально  удостоверенная  доверенность  (в  случае  обращения

представителя гражданина);

     - копия документа об образовании и (или) о квалификации;

     - копия действующего сертификата специалиста;

     - копия трудовой книжки;

     - копия трудового договора

     Специалист _______________________  _________  _____________________

                (должность специалиста,  (подпись)  (расшифровка подписи)

                 принявшего заявление)

     Копию    заявления  (и  перечень  недостающих  документов  в  случае

предоставления документов не в полном объеме)

     Получил "__" _________ 20__ года               (заполняется в случае

     ___________ ___________________                    получения копии

      (подпись)  (Ф.И.О. гражданина)                    заявления лично)

     Копия    заявления  (и  перечень  недостающих  документов  в  случае

предоставления   документов   не  в  полном  объеме)  направлена  в адрес

заявителя(ей)

     "__" _________ 20__ года                       (заполняется в случае

     _____________________________________________    направления копии

     (должность специалиста, направившего заявление)  заявления по почте)

     _________ ___________________________________

     (подпись)          (Ф.И.О. специалиста)

       Реквизиты бланка

     уполномоченного органа           ___________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                    (адрес)

  В _____________________________________

Заявление и прилагаемые к нему           (уполномоченный орган)

документы приняты               от ____________________________________

           (Ф.И.О., дата рождения)

Входящий N ___________________  _______________________________________

"__" _________ 20__ года        паспорт _______________________________

                    (серия, номер)

_____ час. _____ мин.           выдан _________________________________

                     (когда, кем)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                                     (СНИЛС)

                                  _______________________________________

                                          (адрес места регистрации)

                                  _______________________________________

                                              (контактный телефон)"