Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

Приложение N 1
к Положению
о предоставлении грантов в
форме субсидий субъектам
малого и среднего
предпринимательства

                               ФОРМА ЗАЯВКИ

                                  Заявка

    на участие в конкурсе по предоставлению грантов в форме субсидий

           субъектам малого и среднего предпринимательства

_________________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием

           организационно-правовой формы, Ф.И.О. (последнее -

                       при наличии) руководителя/

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                            (юридический адрес)

     Прошу предоставить мне грант в сумме: _______________________ рублей

_________________________________________________________________________

на реализацию бизнес-плана: _____________________________________________

Сообщаю следующие сведения:

     1.  Дата  создания  юридического  лица  (регистрации индивидуального

предпринимателя): _______________________________________________________

     2. Основной государственный регистрационный номер: _________________

                                                          (ОГРНИП/ОГРН)

     3. Адрес места жительства: _________________________________________

     Фактический адрес (проживания): ____________________________________

     Адрес   (планируемый   адрес)    осуществления   предпринимательской

деятельности: ___________________________________________________________

     4. ИНН / КПП заявителя: ____________________________________________

     5. Регистрационный номер в ПФ РФ (для ИП-СНИЛС): ___________________

     6. Основной вид деятельности по ОКВЭД: _____________________________

     Вид  деятельности  по  ОКВЭД,  планируемый  к осуществлению в рамках

бизнес-плана:

_________________________________________________________________________

     7. Режим налогообложения: __________________________________________

     8. Минимальная заработная плата работников: ________________________

     9. Руководитель бизнес-плана (контактное лицо,  телефон, электронный

адрес): _________________________________________________________________

     10. Корреспонденцию в мой адрес направлять по адресу: ______________

     11. Средства гранта планирую направить на:

N п/п	Наименование	Количество (шт.)
1	2	3
1.
2.
3.

     12. Сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

     Настоящим удостоверяю:

     12.1.  не  являюсь иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство    (территория),   включенное  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых    операций  (офшорные  зоны),  в  совокупности  превышает  50

процентов;

     12.2.  не  являюсь получателем в текущем финансовом году или на дату

подачи  конкурсной  заявки  средств из бюджета муниципального образования

Надымский  район,  бюджета  муниципального  образования  город  Надым, из

которых   планируется  предоставление  гранта,  в  соответствии  с  иными

правовыми актами на цели, установленные пунктом 4 настоящего Положения;

     12.3.  отсутствие  на  дату  подачи  конкурсной  заявки просроченной

задолженности  по  возврату в бюджет муниципального образования Надымский

район,    бюджет  муниципального  образования  город  Надым,  из  которых

планируется    предоставление    гранта,    в  соответствии  с  настоящим

Положением,  субсидий, бюджетных инвестиций, в том числе в соответствии с

иными  правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетом

муниципального   образования  Надымский  район,  бюджетом  муниципального

образования город Надым, из которых планируется предоставление гранта;

     12.4.   отсутствие  неисполненной  обязанности  по  уплате  налогов,

сборов,  страховых взносов, пеней, штрафов и процентов, подлежащих уплате

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  о налогах и

сборах, на дату подачи конкурсной заявки;

     12.5.  как  субъект  -  юридическое  лицо  на дату подачи конкурсной

заявки  не  находится  в  процессе  ликвидации, банкротства, как субъект,

являющийся  индивидуальным  предпринимателем, не прекратил деятельность в

качестве индивидуальн