Приложение N 2. Форма опросного листа

Приложение N 2

Утвержден
постановлением администрации
городского округа "Воркута"
от 31 июля 2019 г. N 1158

Форма опросного листа

1. Опрос проводится управлением городского хозяйства и благоустройства администрации муниципального образования городского округа "Воркута" в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования (далее - парковка) по адресу*:

____________________________________________________ указывается адресная

  привязка парковки общего пользования на территории общего пользования

_________________________________________________________________________

    в соответствии с адресной привязкой, указанной в схеме размещения

                       парковки общего пользования

2. Опрос проводится в период с "__" ____ 201__ по "__" ____ 201___*.

3. Сведения о лице, принявшем участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

             указываются фамилия, имя, отчество (при наличии),

   дата, месяц и год рождения - для физических лиц; полное наименование,

_________________________________________________________________________

         ИНН, ОГРН юридического лица - для юридических лиц

4. Сведения о помещении в многоквартирном доме, собственником которого является лицо, принявшее участие в опросе**:

_________________________________________________________________________

  указываются сведения о номере многоквартирного дома и номере квартиры

       (комнаты в коммунальной квартире) в отношении жилых помещений

_________________________________________________________________________

     и кадастровом номере помещения - в отношении нежилого помещения

5. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего лица***:

_________________________________________________________________________

        указываются фамилия, имя, отчество законного представителя

_________________________________________________________________________

         несовершеннолетнего, являющегося, собственником помещения

                        в многоквартирном доме

6. Вопросы, вынесенные на опрос (мнение выражается путем проставления значка 0 в одном из предложенных вариантов ответа)**:

6.1. Ваше отношение к фактам парковки транспортных средств на тротуарах, озелененных территориях, детских, спортивных площадках:
За			Против						Безразлично
6.2. Ваше мнение о наличии/отсутствии обеспеченности парковками многоквартирного дома, собственником помещения в котором Вы являетесь:
Имеется обеспеченность						Отсутствует обеспеченность
6.3. Создание парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Требуется						Не требуется
6.4. С назначением парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)						Не согласен (не согласна)
						Свой вариант назначения парковки:
6.5. С площадью и вместительностью (количеством машино-мест) парковки общего пользования на территории общего пользования, предлагаемой к размещению:
Согласен (согласна)						Не согласен (не согласна)
						Требуется увеличить/уменьшить площадь парковки (нужное подчеркнуть) до (указать предлагаемую площадь парковки); Требуется увеличить/уменьшить количество машино-мест (нужное подчеркнуть) до (указать предлагаемое количество машино-мест)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных управлением городского хозяйства и благоустройства администрации муниципального образования городского округа "Воркута".

Настоящее согласие дается на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем опросном листе, осуществляемую в целях принятия решения о создании парковки общего пользования на территории общего пользования по адресу, указанному в п. 1 настоящего опросного листа.

Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время посредством подачи письменного заявления об этом в управление городского хозяйства и благоустройства администрации муниципального образования городского округа "Воркута".

Настоящее согласие выражено мною свободно, своей волей и в своем интересе.

* - сведения, подлежащие заполнению уполномоченным органом;

** - сведения, подлежащие обязательному заполнению участником опроса;

*** - сведения подлежат обязательному заполнению участником опроса в случае, если собственником помещения в многоквартирном доме является несовершеннолетнее лицо.

Дата заполнения "___" ___________ 201___.

______________ (подпись) __________________________ (расшифровка подписи)

Дата и номер регистрации опросного листа (заполняется должностным лицом уполномоченного органа) "___" ________ 20__; N ________________.

Подпись (расшифровка подписи) должностного лица уполномоченного органа:

____________________________ (_________________________________)