Приложение N 4. Акт приемочной комиссии

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                          АКТ N _________

                        приемочной комиссии

город Нижний Тагил                       "____" _______________ 20__ года

Приемочная   комиссия,   назначенная  постановлением Администрации города

Нижний Тагил

В составе:

Председателя комиссии ___________________________________________________

                              (должность, фамилия, инициалы)

Членов комиссии:

                   1. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   2. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   3. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   4. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   5. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

                   6. ___________________________________________________

                                (должность, фамилия, инициалы)

руководствуясь  Жилищным кодексом Российской Федерации, законодательством

о градостроительной деятельности установила:

1. Собственником помещения ______________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс собственника помещения)

предъявлено   к   приемке   в   эксплуатацию   переустроенное   и   (или)

перепланированное помещение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и адрес объекта)

2. Переустройство и (или) перепланировка произведены на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование постановления Администрации города Нижний Тагил)

от "____" _______________ 20__ года N ____________,

начало работ ______________________, окончание работ ___________________.

                   (месяц, год)                        (месяц, год)

3. Переустройство и (или) перепланировка осуществлялись

_________________________________________________________________________

   (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс производителей работ)

Выполнившим (ми) ________________________________________________________

                                 (виды работ)

по проекту ______________________________________________________________

                    (наименование и шифр проектной документации)

4. Проектная   документация   переустройства   и   (или)   перепланировки

разработана

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и почтовые реквизиты, телефон/факс проектной организации)

5. Предъявленное  к  приемке  в  эксплуатацию  помещение  имеет следующие

показатели:

Наименование показателя	По проекту	Фактически
Общая площадь объекта, кв. м
Площадь пристроенных помещений, кв. м

6. В   помещении   выполнены  работы  по  установке оборудования охранно-

пожарной   сигнализации,   предусмотренного   проектом,   произведено его

испытание   и   комплексное опробование, что подтверждено актом о приемке

технических средств сигнализации в эксплуатацию от "____" _______________

20__ года N _______.

7. Наружные (внутренние) коммуникации, инженерные сооружения обеспечивают

эксплуатацию,     смонтированы,     испытаны   и    приняты    городскими

эксплуатационными  организациями  и подтверждены справками о соответствии

техническим условиям:

системы водоснабжения от "____" _______________ 20___ года N ___________;

системы водоотведения от "____" _______________ 20___ года N ___________;

системы газоснабжения от "____" _______________ 20___ года N ___________;

системы теплоснабжения от "____" _______________ 20___ года N __________;

системы электроснабжения от "____" _______________ 20___ года N ________;

Комиссия решила:

1. Считать работы по переустройству и (или) перепланировке помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование и адрес объекта)

выполненными   в    соответствии   с   проектом   переустройства  и (или)

перепланировки, техническими регламентами, устанавливающими требования по

обеспечению   безопасной   эксплуатации зданий, безопасного использования

прилегающих территорий и с соблюдением технических условий.

2. Переведенное помещение считать принятым в эксплуатацию.

Акт составлен в 4-х экземплярах:

1-й экземпляр - собственнику помещения;

2-й экземпляр - органу   (организации),   осуществляющему государственный

учет объектов недвижимого имущества;

3-й экземпляр - в   Муниципальное   бюджетное учреждение "Городской центр

жилья и эксплуатации зданий";

4-й экземпляр - в     Управление    архитектуры   и    градостроительства

Администрации города Нижний Тагил.

Приложение: 1. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                   (наименование документа)

            2. _________________________________ на _____ л. в _____ экз.

                    (наименование документа)

Председатель комиссии ____________________ ______________________________

                        (личная подпись)         (инициалы, фамилия)

                   1. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                   2. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                   3. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                   4. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                   5. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)

                   6. ___________________________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы)