Приложение N 1. Заявление на перевод жилого/нежилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
разрешений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
или нежилого помещения в жилое помещение"

                         В ______________________________________________

                           (наименование органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                                    муниципального образования)

                         от _____________________________________________

                         (наименование или фамилия, инициалы собственника

                         ________________________________________________

                                        или доверенного лица)

                         Адрес: _________________________________________

                         ________________________________________________

                         Телефон: _______________________________________

                             Заявление

     Прошу   перевести  жилое/нежилое помещение (нужное подчеркнуть) - по

адресу (адресам): _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (город, улица, номер дома, квартира)

в жилой/нежилой фонд (нужное подчеркнуть) с целью использования

_________________________________________________________________________

                       (целевое назначение)

_________________________________________________________________________

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)                      (инициалы, фамилия)

____________________________

           (дата)